VÅRDPRAXIS Diabetes

BEHANDLING

BEHANDLING
Den övergripande målsättningen med behandling av all diabetes är att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer med bibehållen hög livskvalitet för patienten. Till akuta komplikationer räknas främst ketoacidos, hyperglukemiska och hyperosmolära tillstånd samt hypoglykemi. Långsiktiga komplikationer är en följd av mikro- och makroangiopati. Människor med diabetes skall kunna leva normalt och ha en normal livslängd.
Frihet från diabetessymtom, såsom stora urinmängder, törst, trötthet och synstörningar, är ett primärt mål.
Patienten skall ges så god kunskap om behandling, dess fördelar och risker, för att i samråd med diabetesteamet kunna fatta rationella beslut om dess fortsatta behandling.
  
Målsättningen vad gäller metabol kontroll måste anpassas till diabetestyp, diabetessjukdomens karaktär, förväntad återstående livslängd samt patientens egen förmåga och motivation att hantera sin sjukdom.
Resultaten av stora randomiserade studier talar för att en multifaktoriell riskfaktorintervention (lipider, blodtryck, blodglukos och rökning) och inte enbart blodglukossänkning är väsentlig vid diabetes, i synnerhet typ 2, om diabetesrelaterad sjuklighet och dödlighet ska minskas.

Diabetessjukdomens långvariga förlopp gör att man i det praktiska arbetet och i kvalitetskontrollen av vården måste arbeteta med olika mål.

-  Kortsiktiga mål styr patienten och läkaren i det dagliga livet och kan formuleras utifrån patientens egna    testresultat, frånvaro av hypoglykemier, HbA1c-nivå, blodlipider, blodtryck, minskad kroppsvikt och allmänt välbefinnande.

-  Intermediära mål är till exempel att förhindra uppkomsten av retinopati, nefropati och neuropatistörningar i  fötterna. Genom regelbundna undersökningar av ögonbottnar, mikroalbuminuri och fotstatus skall läkare och vårdteam skaffa sig en god uppfattning om måluppfyllelse i dessa avseenden.

-  Långsiktiga mål är att reducera uppkomsten av blindhet, terminal njursjukdom, amputationer och kardiovaskulär sjuklighet samt åstadkomma ett normalt utfall av graviditet.

Hos patienter där symtomfrihet snarare än prevention av komplikationer är målet, kan högre HbA1c-nivåer accepteras.

Målnivåer för olika riskfaktorer enligt  SFD 2006-2007 (nationella riktlinjer finns från 1999 och håller på att revideras)
                                                                    
                                                             

LIVSSTIL
Mycket viktigt att patienterna informeras om riskerna med rökning (kraftig ökning av hjärt/kärlsjukdomar och ökad insulinresistens), alkohol (energirikt och ger ytterligare störning av lipidmönstret) samt betydelsen av motion och alla former av naturliga möjligheter till fysisk aktivitet (leder även i måttlig omfattning till kraftigt minskad insulinresistens och därmed förbättrad glukoskontroll). Nya studier har visat en över 50 % minskad risk för patienter med nedsatt glukostolerans (Impaired Glucose Tolerance IGT) att utveckla diabetes med icke-farmakologiska medel (kost och motionsråd), klart bättre resultat än vad man uppnådde med metforminbehandling.
Dessutom innebar det en viktnedgång på 3-5 kg.

Kost
Bra kost är basen för all diabetesbehandling. Dagens diabeteskost skiljer sig inte på någon avgörande punkt från den kost som är bra för alla dvs. att måltidsordningen och näringssammansättningen följer de allmänna näringsrekommendationerna (SNR- 07).
*  Diabeteskost skall vara anpassad till familjens vanor och ta hänsyn till kulturella och sociala faktorer.
*  Kosten skall vara rätt sammansatt vilket har en gynnsam inverkan på riskfaktorer för mikro- och makrovaskulär sjukdom. (blodglukos, blodlipider, blodtryck och vikt).
*  Energiintaget skall anpassas individuellt beroende på ålder, kön, fysisk aktivitet, vikt och längd (BMI).
*  Hos överviktiga patienter är viktreduktion ofta en absolut förutsättning för att uppnå en tillfredställande metabolisk kontroll. En viktminskning på 1-2 kg/månad kan vara ett rimligt mål.
*  Måltiderna bör fördelas så jämnt som möjligt under dagen, helst tre huvudmål och några mellanmål, vilket ger bättre förutsättningar för god metabol kontroll. Hur många och stora mellanmål man behöver är mycket individuellt. När det gäller tidpunkten för måltiderna gäller flexibilitet för att tillgodose individuella behov och förutsättningar.

Patientbroschyr om diabeteskost
Råd om mat. Kan skrivas ut. 2 sidor.

Kostinformation till patient med typ 1 diabetes är inriktat på kunskap om kostens inverkan på blodglukos och dess samspel med insulinbehandling.

Kostinformation till patient med typ 2 diabetes handlar mer om beteendeförändringar och motivation att förändra kosten.

Tallriksmodellen
För att variera maten och hitta rätt måltidssammansättning kan den s.k. tallriksmodellen vara ett bra hjälpmedel. Tallriken delas in i tre sektioner där ungefär en fjärdedel upptas av fisk eller kött medan resten av tallriken delas i två ungefär lika stora sektioner för å ena sida potatis, ris och pasta och/ eller bröd och å andra sida grönsaker, rotfrukter och frukt. Maten bör komponeras av det vanliga livsmedelsutbudet. Så kallade specialtillverkade diabetesprodukter tillför inte något av värde och bör uteslutas.

Viktigt
*  Det tar tid att ändra kostvanor. Sätt upp delmål och följ upp resultatet.
*  Använd aktuella kostbroschyrer vid kostinformation
*  De som behöver och önskar skall har möjlighet att träffa dietist för fördjupade kostsamtal.

FARMAKOLOGISK BEHANDLING
Angående preparat och dosering hänvisas till Rekommenderade läkemedel resp. Läkemedelsboken. Då kost- och livsstilsförändringar inte givit god eller acceptabel kontroll, inleds farmakologisk behandling. Ibland är det svårt att avgöra lämplig tidpunkt för insättande av densamma. Patientens symtom, den metabola kontrollen, effekt av kostbehandling och BMI är vägledande faktorer.

Hos patienter med högt BMI bör man avvakta effekten av kostbehandling några månader. Patienter med lågt BMI är tidigt under sjukdomsförloppet i behov av insulinbehandling.

Det finns sex olika perorala typer av läkemedel som kan användas för att sänka blodsockret.
*  Biguanid (BG) som framför allt minskar insulinresistensen i lever och perifert.
*  Alfaglucosidasinhibitor minskar nedbrytning av kolhydrater till absorberbart glukos.
*  Sulfonureider (SU) vars verkan huvudsakligen sker genom att stimulera insulinfrisättningen.
*  Repaglinid och Nateglinid som har en insulinfrisättande effekt med kortare duration än SU-preparaten.
*  Thiazoledinedioner (även benämnda glitazoner) som minskar insulinresistensen perifert.
*  Inkretiner

Vad gäller val av preparat hänvisas till "Rekommenderade läkemedel".

Biguanid
Metformin är den biguanid som finns tillgänglig i Sverige. För att minska eventuella gastrointestinala obehag intages detta preparat i samband med måltid. Av samma anledning påbörjas behandlingen med en låg tablettdos 500 mg, ½ tabl 2 ggr dagl, som långsamt kan ökas till 850-1000 mg, 1 tabl 2-3 ggr dagl. Man bör sträva efter att uppnå en dos så nära maxdosen som möjligt om patienten tolererar läkemedlet. Detta preparat är förstahandsmedel till överviktiga patienter, och har till skillnad från annan farmakologisk blodsockersänkande behandling även visat effekt på makrovaskulära diabeteskomplikationer (UKPDS-studien). Detta kan vara skäl för ökad användning av metformin då peroral behandling inleds.

Observera
*  Kontraindicerat vid nedsatt lever- och njurfunktion
*  Bör undvikas vid allvarlig hjärt- och kärlsjukdom såsom efter utbredd hjärtinfarkt, uttalade besvär av angina pectoris och claudicatio samt vid påtagligt nedsatt lungfunktion. Risken för utveckling av laktatacidos är ökad vid dessa tillfällen.
* Skall utsättas i samband tillförsel av i.v. kontrastmedel (om möjligt två dygn innan, återinsättning tidigast två dygn efter med kontroll av s-kreatinin innan).
*  Interaktioner med andra läkemedel, biverkningar och kontroll av B12, se FASS.

Alfaglucosidasinhibitor
Akarbos minskar glukosupptaget från tarmen genom att fördröja nedbrytningen av kolhydrat. Det kan orsaka obehag i form av ökad gasbildning. Preparatet har inga kända allvarliga biverkningar men effekten förefaller mindre än för övriga perorala antidiabetika och preparatet är relativt dyrt.

Sulfonureider
De SU-preparat som används i första hand är glibenklamid och glipizid. De ska tas 30 min före frukost. Behandlingen påbörjas med lägsta dos (1,75 mg resp 2,5 mg). Om ej önskad effekt uppnåtts efter någon månad höjs dosen successivt, övergång till flerdos innebär dock ej några fördelar. En daglig dos över 7 mg av glibenklamid och 10 mg av glipizid har sällan någon ytterligare effekt på blodsockret. Glimepirid har hittills ej visat sig erbjuda några fördelar jämfört med ovanstående preparat.

Observera
*  SU-preparat är kontraindicerade vid nedsatt lever- och njurfunktion.
*  Interaktioner med andra läkemedel och biverkningar se FASS.

Glinider
Dessa två substanser ökar liksom SU insulinfrisättningen men är mindre långverkande vilket i jämförelse med SU-preparaten förefaller minska risken för hypoglukemier och minskar den postprandiella blodsockerstegringen. Den kliniska signifikansen av det senare är ännu oklar. Preparaten är nya, relativt dyra och skall tas i flerdos i anslutning till måltid. Morbiditets- och mortalitetsdata saknas helt.

Glitazoner
Rosiglitazon och pioglitazon är nya preparat som via stimulering av den sk PPAR-gamma-receptorn minskar insulinresistensen. Preparaten är ej förstahandsmedel och skall ej användas som monoterapi. De kan vara ett värdefullt tillskott hos patienter med otillfredsställande metabol kontroll vid behandling med metformin om insulin ej är lämpligt och med SU om metformin och insulin ej är lämpligt. Preparaten ger viktuppgång och vätskeretention och skall ej ges i kombination med insulin pga. risken för att utveckla hjärtsvikt. Effekten på lipidnivåer är något oklar. Preparaten är dyra och leverprover skall följas initialt då man vid behandling med andra glitazoner sett levertoxicitet. Se även Läkemedelsverket om hjärt-kärlsjukdomar och frakturer och/eller Rapport om läkemedel.

Inkretiner
Inkretiner är endogent producerade gastrointestinala hormoner som frisätts i samband med måltid. Om glukos ges oralt får man en ökning av inkretin i plasma men effekten uteblir om glukos ges intravenöst. Denna effekt kallas ”inkretineffekten”. Hormonet GLP-1 (glukagonlik peptid 1) har flera effekter som kan ha betydelse vid behandling av typ 2 diabetes. Det stimulerar insulinfrisättning vid hyperglykemi (men inte vid normalt blodsocker), hämmar produktion av glukagon, förlångsammar tömningen av magsäcken och har en aptitnedsättande effekt. Nyligen har man också i djurförsök sett att GLP-1 kan bromsa den gradvisa förlusten av betaceller man normalt ser vid typ 2 diabetes. Studier har visat att patienter med typ 2 diabetes har en störd frisättning av GLP-1 i samband med måltid.
Problemet med GLP-1 är att det har en halveringstid på bara några minuter och snabbt bryts ned av ett enzym, dipeptidyl peptidas 4 (DPP-4). För att kunna använda GLP-1 som ett läkemedel vid diabetes måste man därför antingen göra en GLP-1 analog som har samma farmakologiska egenskaper men som inte bryts ned av DPP-4 eller hämma enzymet och därmed få högre nivåer av endogent cirkulerande GLP-1.
Exenatid (Byetta) är en GLP-1 analog och har studerats som tilläggsbehandling till maximala doser av metformin och/eller sulfonylurea. Studier i upp till ett år har visat en HbA1c sänkning med knappt 1 % och en viktnedgång på cirka 2 kg. Nyligen har två års data kommit som visar en bestående effekt. Illamående var den vanligaste biverkan som avtog under behandlingens gång. 4 % av patienterna avbröt studierna pga denna biverkan. Jämfört med insulinbehandling är risken för hypoglykemi lika stor med Byetta men samtidig behandling med sulfonylurea ökar risken för hypoglykemi. Byetta ges som subkutana injektioner två gånger dagligen.
Sitagliptin (Januvia) är en DPP-4 hämmare och har studerats som tillägg till metformin respektive pioglitazon. I studier upp till ett år sjönk HbA1c med 0,65–0,70 % jämfört med placebo. Januvia är viktneutralt och risken för hypoglykemi är låg. Biverkningarna ligger på placebonivå och Januvia ges i tablettform.

 I dagsläget finns inga jämförande studier mellan preparaten. Inget av preparaten har några långtidsdata på vare sig effekt, säkerhet eller påverkan på utvecklingen av diabeteskomplikationer (”hard end-points”).

Insulin
Typ 2 diabetes är en progressiv sjukdom som oftast med tiden kräver behandling med insulin för att uppnå tillfredsställande metabol kontroll. Tidig tablettsvikt hos patienter som klassificerats som typ 2 diabetes vid diagnos beror ofta på att patienten felklassificerat och istället har en typ 1 diabetes, Tillstöter andra akuta sjukdomstillstånd tex svåra infektioner eller fotsår, kan patienten övergående vara i behov av en tids insulinbehandling.

Fysiskt aktiva och vitala patienter med typ 2 diabetes kan ofta också dra fördel av den flexibilitet som flerdosregim med insulin erbjuder. Patienter bör för att utnyttja regimens fördelar regelbundet kontrollera blodsockret och kunna tolka värdet så att insulintillförseln blir adekvat.

Hos överviktiga patienter med typ 2 diabetes är en insulinregim med medellångverkande insulin till natten och metformin på dagen ofta att föredra. Behandlingen har visats ge en god effekt på den metabola kontrollen, utan att ge den viktuppgång som man annars oftast ser vid insulinbehandling av patienter med typ 2 diabetes.

För patienter, som av olika skäl önskar en enkel regim där målsättningen ofta i första hand är att undvika de akuta diabetessymtomen är en en- eller tvådosregim ofta lämplig. Man använder medellångverkande insulin eller fasta kombinationer av medellångverkande och snabbverkande insulin.

Snabbverkande insulinanaloger har på senare år tillkommit i arsenalen av insulinpreparat och förekommer både som "rena preparat" och i kombination med NPH-insulin. De påverkar postprandiella b-glukosvärden mer än konventionella humaninsuliner. De synes ge mindre risk för hypoglukemier och skall ges i direkt anslutning till måltid. Mätt som HbA1c tycks dock den metabola kontrollen bli marginellt bättre jämfört med behandling med humaninsuliner. Dokumentationen vid typ 2 diabetes är begränsad. På utvalda patienter kan dessa nya insuliner vara av värde.

Typ 1 diabetes
Patienter med misstänkt typ 1 diabetes ska i normalfallet remitteras till sjukhusmottagning för omedelbart insättande av insulin. Vid typ 1 diabetes är den helt dominerande behandlingsregimen en flerdosregim med snabbverkande insulin före måltider och medellångverkande insulin i en eller flera doser dagligen. Regimen innebär en stor flexibilitet, då patienterna själva kan anpassa insulindoser och tidpunkt för insulintillförsel efter det aktuella behovet.

Insulininställning i primärvården
Insulininställning kan med fördel göras i primärvården men kräver en välfungerande organisation. Resultatet av en relativt aktuell ögonbottenundersökning måste vara känd innan man intensifierar behandlingen. Man börjar med 0,1-0,2 enh/kg/dygn och sedan med täta kontakter mellan patienten och vårdgivaren ökas dosen med 2-4 E/vart 3:e dygn successivt till dess önskad blodsockerkontroll uppnås. Det är i många fall ingen brådska och ibland är det även nödvändigt att gå långsamt fram, speciellt då grava ögonbottenförändringar finns. Om man förbättrar den metabola kontrollen för snabbt kan en snabb progress av retinopati inträffa. En förutsättning för poliklinisk insulininsättning är att patienten eller anhörig behärskar självkontroll av P-glukos. Det är också viktigt att uppmuntra patienter att ta med sina P-glukosmätare vid mottagningsbesök för att ge möjlighet att jämföra resultaten av egna P-glukosbestämningar med laboratoriets värden.