för distriktsläkare
ORGANISATION
Oberoende på vilken vårdnivå patienten behandlas skall han/hon ha tillgång till ett diabetesteam för utbildning, prevention av komplikationer, hjälp att sköta den metabola rubbningen och för nödvändig medicinsk intervention. För patienter med diabetes som vårdas i kommunal regi krävs väl fungerande samarbete mellan kommunal verksamhet och diabetesteamen i landstinget.
EGENVÅRD
Egenvård är de aktiviteter som individen personligen initierar och utför för att upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande. Kraven på individen kan bli mycket stora när det gäller att bedriva en effektiv egenvård vid en sjukdom som diabetes. Förutsättningarna för en fungerande egenvård är följande:
* Utbildning, given av välutbildad vårdpersonal.
* Ett individuellt avpassat utbildningsprogram som skall vara problemorienterat och interaktivt.
* Återkommande patientutbildning där patienten ökande erfarenhet är en viktig resurs.
* Aktiv samverkan mellan patient, familj och vårdteam.
Målet för utbildningen i egenvård är att ge patienten de kunskaper som krävs för att han/hon ska kunna ha kontrollen över sin diabetes i de allra flesta livssituationer. Patienten skall kunna känna att han/hon behärskar sitt liv och sin diabetes och därigenom ta ett eget ansvar för skötseln av diabetessjukdomen.
Patientutbildning i egenvård är ett centralt tema i diabetesvården och en förutsättning för att uppfylla målen. Avsikten är att förse patienten med kunskap och trygghet i en många gånger komplicerad behandlingssituation. Patienten skall ges instrument för att ta kontroll över sin livssituation och sin sjukdom. En kontinuerlig utbildning och regelbundet återkommande kontroll av utbildningsmålen och kunskaperna i egenvård skall vara en del i kvalitetskontrollen.
Det är viktigt att förutom de medicinska aspekterna av sjukdomen även lyfta fram den psykosociala. Patienten måste informeras om de känslor och problem som kan uppstå när man lever med en kronisk sjukdom.
Medel för att åstadkomma detta är kontinuerlig utbildning och beteendeträning, där vårdteamets pedagogiska färdigheter att förmedla kunskaper i de praktiska frågor som rör diabetes är avgörande. Samarbetet med patientens anhöriga är viktigt. Både för personen med diabetes och hans/hennes familj innebär sjukdomen begränsningar, då den kräver struktur och planering. Behoven hos patienter med annan kulturell bakgrund bör beaktas
Individuell överenskommelse
I överenskommelsen mellan staten och landstingen för år 1999 betonas betydelsen av patientens delaktighet i den egna vården. För att fullt ut kunna vara delaktig i behandlingen behöver patienten erhålla individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om tillgängliga metoder för förebyggande insatser, undersökning och behandling.
Bakom visionen om en aktiv patient som söker kunskap finns en respekt för att individen själv är kapabel att ta ett större ansvar för sin behandling.
Att stärka patientens ställning har ett egenvärde men utgör dessutom ett mervärde i behandlingen som gynnar bra vårdresultat.
I syfte att stärka patientens eget ansvar, medinflytande och delaktighet i vården bör en vårdöverenskommelse upprättas mellan patienten och patientansvarig läkare eller motsvarande fast läkarkontakt i primärvården. Överenskommelsen, som utgår ifrån patientens livssituation och behov måste således bygga på ömsesidighet och respekt för patientens självbestämmande. I vårdöverenskommelsen klargörs behovet av olika behandlingsinsatser och anges hur de bör samordnas. I överenskommelsen anges också behovet av samverkan mellan behandlande team, patienten och anhöriga. Patienten skall uppfatta dokumentet som ett personligt stöd och hjälpmedel och inte som vårdgivarens kontrollinstrument.
Den individuella överenskommelsen innehåller följande delar:
* Struktur
* Ansvar
* Behandlingsmål
* Samtycke
PRIMÄRVÅRD
På varje vårdcentral skall det finnas speciellt utbildad diabetessjuksköterska med avsatt tid för diabetesvård. Vid vårdcentralen skall också finnas läkare med adekvat kompetens och erfarenhet av diabetesvård och ledningsansvar för denna verksamhet. Insulinbehandling vid typ 2 diabetes kan ske i primärvården men kräver då en vårdenhet med hög tillgänglighet, kunskap och erfarenhet samt en diabetesutbildad sjuksköterska. Detta gäller i högsta grad vid start av insulinbehandling.
För att nå helhetssyn och kvalitet i diabetesvården behöver alla patienter tillgång till ett vårdteam med väl integrerad kunskap om olika aspekter av sjukdomen och personkontinuitet. Vid ett väl fungerande teamarbete integreras de olika perspektiven (medicinska, psykologiska, sociala, pedagogiska) på ett för patienten ändamålsenligt sätt.
Diabetessjuksköterskan
Diabetessjuksköterskan har en betydelsefull roll i teamarbetet och är oftast den som står för kontinuiteten. Det är därför viktigt att den som arbetar som diabetessjuksköterska innehar minst 10-poäng i diabetessjukvård och kontinuerligt ges möjlighet att fortbilda sig.
Diabetessjuksköterskan ansvar och uppgifter:
* Är i medicinska frågor underställd läkaren i vårdteamet
* Ansvarar för undervisning av diabetiker och anhöriga
* Informerar om och bedömer vilka hjälpmedel som är lämpliga samt förser patienten med hjälpmedelskort
* Ger råd vid akuta problem
* Undervisar och ordnar kurser för övrig vårdpersonal
* Identifiera och bedöma patientens problem, behov och resurser utifrån noggrant insamlade data från patient och eventuellt anhöriga.
* Precisera fokus för omvårdnadsarbetet och formulera en omvårdnadsdiagnos bl.a. Grundat på uppgifter om egenvårdsförmåga, kunskaper, copingkapacitet (att hantera sjukdomen), behandling och livskvalitet.
* Beaktar andra faktorer av betydelse i omvårdnadsarbetet:
I enlighet med utfärdad delegation
* bedömer metaboliskt status, injektionsställen/injektionsteknik, blodtryck, fotstatus, blodprover samt resultat av patientens hemmakontroller.
* informerar om de olika behandlingarna samt justerar insulindoser/tablettdoser i enligt med utfärdad delegation
(formulär för delegation finns i distriktssköterskornas vårdriktlinjer)
LÄNETS MEDICINKLINIKER
Man har här ett samlat ansvar för diabetesvården och att sörja för utbildning av personal och utarbeta riktlinjer. Vid sjukhusens medicinkliniker skall finnas diabetesteam bestående av läkare med adekvat kompetens och erfarenhet av diabetesvård, speciellt utbildade diabetessjuksköterskor, dietister och fotterapeuter samt tillgång till person med psykosocial kompetens. Dessa team skall vara en resurs för primärvårdsteamen inom resp. upptagningsområde både vad gäller information, utbildning, rådgivning, enskilda patientärenden och omhändertagande av patienter som kräver specialistvård. Patienter med typ 1 diabetes sköts i normalfallet av dessa team. Teamen är också en för diabetesvården samlad resurs på sjukhusen inklusive utbildningen såväl på egen som på andra kliniker inom respektive sjukhus. Diabetesteamen har tillsammans med barn- och ungdomsklinikens diabetesteam ett gemensamt ansvar för att övertagandet av behandlingsansvaret från barn- och ungdomskliniken till medicinkliniken sker på ett adekvat sätt.
Patienter med diabetes med behov av aktiv uremivård sköts av njurmedicinska sektionen, medicinkliniken USÖ. Patienter med påtagligt nedsatt njurfunktion skall diskuteras med nefrolog på njurmedicinska sektionen och omhändertagandet får sedan individualiseras.
BARN- OCH UNGDOMSKLINIK
Barn- och ungdomsklinikerna ansvarar för all diabetesvård hos barn och ungdom upp till cirka 18 års ålder. Vid barnkliniken USÖ finns diabetesteam med likartad organisation som vid vuxenmedicinska kliniken.
KVINNOKLINIKER OCH MÖDRAVÅRD
All vård av gravida patienter med diabetes, inkluderande insulinbehandlad graviditetsdiabetes, sköts vid special-MVC och förlossningsavdelningen USÖ. På special-MVC finns gemensam mottagning med diabetolog, obstetriker och barnmorska samt vid behov diabetessjuksköterska och dietist. Kvinnokliniken har ett ledningsansvar vad gäller diagnostik och omhändertagande av patienter med kostbehandlad graviditetsdiabetes, kontrollerna sker i normalfallet dock på mödravårdscentralerna.
PRIVATSJUKVÅRD
Samma krav vad gäller kompetens och organisation bör ställas som vid omhändertagande inom primärvård respektive sjukhusbaserad vård.
ÖGONKLINIKEN
Ansvaret för organisationen av ögonbottenfotografering och kontroller av diabetiker i Örebro län ligger på skukhusens ögonkliniker. Där sker också all behandling av ögonbottenförändringar i form av laserbehandling mm. Den mottagning som ansvarar för patientens diabeteskontroller initierar första ögonbottenfotograferingen, informerar patienten om planerad fotografering, skickar speciell remiss för ögonbottenfoto, informerar patienten om resultatet av fotograferingen, kallar patienten till ny fotoundersökning enligt tidsangivelse i svaret från ögonkliniken samt meddelar ögonkliniken om patienten flyttar från en mottagning till en annan.
Ögonmottagningarna ansvarar för fotografering och synprövning, bildbedömning och svar till inremitterande samt ansvarar för att patienter med behandlingskrävande retinopati blir undersökta och behandlade inom fastställd tid. Ögonmottagningen skall till inremitterande skicka svar angående patienter som genomgår laserbehandling och vitrektomi samt skicka datalistor som påminnelse om kallning kvartalsvis och påminnelse om patienter som inte undersöks i tid halvårsvis. Screeningfoto och kontroll sker enligt speciellt schema vilket innebär kontroller vid diagnos av diabetes, kontroll av barn från 10 års ålder, fem års fotointervall för kostbehandlad diabetes utan retinopati vid foto och i övrigt fotografering åtminstone vart tredje år. Vid bakgrundsretinopati sker årliga fotokontroller och vid mer uttalade förändringar individuella kontroller med foto eller läkarbesök. Screening pågår så länge man kan erhålla bedömningsbara bilder och undersökningen bedömes meningsfull för behandlingen av patienten. Speciellt schema finns för omhändertagande av gravida, insulinpumpbehandlade samt pankreastransplanterade patienter.
Det ligger på ansvarig vårdgivare att hos patienter där man intensifierar behandlingen alltid har ett aktuellt ögonbottenfoto, detta gäller särskilt vid initiering av insulinbehandling vid typ 2 diabetes.