för distriktsläkare
DIAGNOSTIK
Reversibilitetstest
PEF-mätningar i hemmet
Ansträngningsprovokation
Steroidtest
Allergiutredning
PEF
Spirometri
Pulsoximeter
NÄR SKALL ASTMA MISSTÄNKAS?
- vid klassisk astmabild med pip i bröstet, attackvis påkommande andnöd och slembildning
- vid långvarig hosta (>6 veckor) fr.a. nattetid och vid ansträngning. Ökad slembildning.
- vid andnöd/pipande andning, särskilt nattetid, på morgonen, vid ansträngning eller vid kyla.
- vid benägenhet för långvariga luftvägssymtom i samband med vanlig öli..
UTREDNING
* Anamnes
* Status
* PEF
3 försök, bästa värdet noteras
* Reversibilitetstest
PEF (och/eller FEV1) före och 15 min efter 2-3 doser ß2-stimulerare.
Om PEF stiger >20% (FEV1>12%, minst 200 ml) talar detta starkt för astma
Observera!
Även patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom kan ha en viss grad av reversibilitet. Vid låga PEF-värden (<250) ska reversibilitet och variabilitet tolkas med försiktighet. Liten förändring i absoluta tal ger stor procentuell förändring och därmed ökad risk för metodfel. Används PEF vid reversibilitetstest betraktas en ökning >70 l/min som patologisk
* PEF-mätningar i hemmet
Genomföres under 2 veckor, före och efter 2 doser ß2-stimulerare.
PEF-kurvor mäter variabilitet och svar på ß2-stimulerare.
Dygnsvariabilitet >20% talar för astma.
Dygnsvariabilitet i procent = Högsta PEF-Lägsta PEF/Högsta PEF x100
PEF normalvärdestabell
* Ansträngningsprovokation
Patienten får ta en joggingtur eller gå i trappor under 5 min.
PEF mätes före arbetet, omedelbart efter och 15 min efter arbetet.
PEF-sänkning med 20% är diagnostiskt för astma.
* Steroidtest
Om diagnosen inte kan fastställas med någon av ovanstående undersökningar kan ett steroidtest med inhalationssteroider i medelhög till hög dos i 3-6 månader utföras för att påvisa en reversibel obstruktivitet. Om snabbare svar är nödvändigt eller pat har uttalat svårt med inhalationstekniken kan ett steroidtest göras med en peroral steroidkur, t.ex. Prednisolon 25-30 mg dagligen i 2-3 veckor. Utvärdering av steroidtest görs genom en samlad bedömning av PEF-kurvor och spirometri före och efter steroidbehandlingen. En ökning av FEV1 >200 ml kan tala för en reversibel obstruktivitet.
ALLERGIUTREDNING
Allergiutredning bör ske vid positiv allergianamnes. Ju äldre patienten är desto mindre är sannolikheten att finna något utlösande allergen.
Phadiatop är en bra screening för luftvägsallergen. Vid positiv Phadiatop kan man göra riktad RAST-undersökning eller pricktest fr.a. med frågeställning pälsdjurs- och kvalsterallergi.
Pricktest Utföres i Örebro på lungkliniken. Det utförs utan läkarbesök. Ange "systertest" som önskad undersökning på remissen. Sjuksköterskan ger patienten information om testresultatet och individuell undervisning om allergi föreligger. Pricktestprotokollet går till inremitterande som remissvar. I Karlskoga och Lindesberg utförs pricktest på medicinmottagningen. Testet utförs och avläses av sköterska, men sköterskan ger här ingen individuell undervisning. Om man misstänker många allergen blir pricktest billigare än RAST.
PEF (Peak expiratory flow)
Ändamål med PEF-mätning
* Diagnostik
* Värdera svårighetsgraden
* Värdera dygnsvariabiliteten
* Övervaka svaret på behandlingar av exacerbationer
* Övervaka underhållsbehandling och signalera behov av dosändringar.
Utförande
Det är viktigt att instruera patienten ordentligt. En kort, snärtig utblåsning räcker. Mätning kan utföras i sittande eller stående. Högsta värde av 3 försök noteras. Helst bör näst bästa skilja högst 5% eller 10 l/min. När patienten har en kortverkande ß2-stimulerare upprepas proceduren ca 15 min efter inhalation. Det finns olika typer av diagram för registreringen som kan erhållas från apotek eller läkemedelstillverkare.
Screening
Ett normalvärde enligt tabell (vid korrekt utförande) utesluter åtminstone allvarligare former av KOL. Påtaglig variation indikerar astma medan ett normalt värde ej utesluter denna. Vid misstanke om KOL, lungfibros eller annan lungfunktionsnedsättning bör utredningen kompletteras med spirometri eller mer avancerad lungfysiologisk utredning. Främsta fördelen med PEF är möjligheten att följa patienten över tiden. Med s.k. PEF-dagbok kan behandlande läkare följa patientens växlingar under dygnet och i skiftande miljöer, vilket är värdefullt t.ex. vid diagnostik av yrkesastma. PEF är nästan oundgängligt för att bedöma effekten av medicinändringar.
Tolkning
* Tecken på astmaförsämring är:
* Nivån av PEF-värden sjunker
* Dygnsvariabiliteten ökar
* Reversibiliteten ökar
Det bästa värde patienten uppnår i samband med optimal behandling är av stort intresse. Utifrån detta kan man ge riktlinjer till patienten om hur han eller hon skall reagera vid astmaförsämring som inte sällan märks först genom sjunkande PEF.
PEF kurva
PEF normalvärdestabell
SPIROMETRI
Vid spirometri mäts ventilationsförmågan. Nedsatt ventilationsförmåga kan bero på astma eller KOL, s k obstruktiv ventilationsinskränkning. En ventilationsinskränkning av restriktiv typ kan ses vid lungfibros eller thoraxdeformitet.
Tillgång till spirometer är en förutsättning för att kunna handlägga patienter med obstruktiva lungsjukdomar. Valet av apparat bestäms av lokala förhållanden, som ekonomi, service, lokaler och övrig utrustning. Apparaten måste vara kalibrerad, rengjord och passa på den plats den används. En förutsättning för ett bra resultat är att den som utför undersökningen har adekvat utbildning, är intresserad av mätningen och har tillräckligt med tid. En spirometriundersökning kan inte utföras under tidspress. En bristfällig spirometriundersökning saknar värde. För ett bra resultat krävs maximal medverkan, både av patient och instruktör.
Syfte
Indikationen för spirometri kan delas in i fyra grupper:
* Diagnostisk spirometri avser att kartlägga typen och graden av ventilationsinskränkning, följa förändringar vid provokationer, följa variationer.
* Kontrollerande spirometri görs för att se behandlingseffekt, följa sjukdomsförlopp, för preoperativ bedömning inför större operationer, i yrkesmedicinska sammanhang och för att bedöma medicinsk invaliditet av ventilationsinskränkning.
* Differentialdiagnostik för att skilja Astma från KOL.
* Pedagogiskt syfte för att påvisa behandlingens effekt eller motivera till rökstopp.
Kontraindikation
Kontraindikation föreligger i akut skede av svåra sjukdomar och försiktighet måste också iakttas när det gäller personer som har sköra revben (osteoporos). Reversibilitetstest bör inte utföras på personer med hjärtbesvär förrän ansvarig läkare godkänt att luftrörsvidgande läkemedel kan ges.
Förberedelse
Vid kallelse till diagnostisk spirometri bör man informera om:
* Varför undersökningen görs
* Vad den innebär
* Hur lång tid den förväntas ta
* Att patienten ej ska ta luftrörsvidgande läkemedel 4-6 timmar före undersökningen och långverkande luftrörsvidgande minst 12 tim före.
* Att patienten ska undvika rökning före undersökningen
Vid kontrollerande spirometri bör patienten ta de läkemedel som ordinerats.
Utrustning
* Spirometer, rengjord och kalibrerad
* Kalibreringsspruta
* Näsklämma
* Munstycke
* Registreringspapper
* Luftrörsvidgande läkemedel för eventuell reversibilitetsundersökning
Utförande
Spirometriutbildad sjuksköterska ger noggrann instruktion då patientens medverkan är av yttersta vikt vid undersökningens utförande. Spirometri bör genomföras på planerad tid så skriftlig information kan ges till patienten innan. Undersökningen kan utföras sittande eller stående. Oftast är det lättast att blåsa stående men äldre personer som lätt drabbas av yrsel bör sitta ned. Det bör nämnas att de flesta normalmaterial baseras på sittande personer. Näsklämma ska alltid användas. Se till att det inte läcker vid sidan om munstycket. Lossa hårt åtsittande kläder.
* Starta med maximal lugn inandning
* Lugn maximal utandning i minst 6 sek för VC
* Forcerad expiration med maximal utandning, minst 6 sek för FVC
* Gör mätningar och be patienten blåsa tills 3 felfria kurvor erhålls. Det får inte skilja mer än 5% eller 0,1 liter mellan det högsta och det näst högsta värdet beträffande FEV1 och FVC.
* Notera på undersökningsprotokollet om det finns tekniska brister, hosta som förvärrades för varje blås eller något annat anmärkningsvärt. Man kan också notera
+++ = medverkat mycket bra+ + = medverkat ganska bra+ = medverkat dåligt
Felkällor
Vanliga fel vid spirometriundersökning är att:
* Utandningen påbörjas innan man nått maximalt inandningsläge
* Man åstadkommer inte ett maximalt utandningstryck från början av utandningen
* Utandningen avslutas för tidigt
Dessa felkällor bedömes av undersökaren varför en viss kontinuitet och vana krävs. Ett visst mått av kontroll att undersökningen utförts rätt är att jämföra VC och FVC som ska överensstämma med <0,3 l. Om reversibilitetstest skall utföras upprepas undersökningen 15 min efter inhalation av luftrörsvidgande medel. I regel ges minst den dubbla behandlingsdosen. Kalibrering av spirometern bör utföras regelbundet.
Tolkning
Spirometriundersökning är den metod som kan skilja Astma från KOL. FEV% lägre än förväntat värde visar obstruktivitet, FEV% högre än förväntat värde visar restriktivitet. Att följa lungfunktionen med spirometri kan hjälpa till att skräddarsy den medicinska behandlingen för varje individ med astma. Det är lätt att se försämringsperioder. Patienten anpassar sig lätt till en sämre lungfunktion och märker inte skillnaden förrän förbättrad behandling givits.
Sjuksköterskan kan gärna diskutera undersökningsresultatet efter avslutad spirometri med patienten. Diagnos ställs av den behandlande läkaren. Reversibilitetstest är ett utmärkt tillfälle att kontrollera inhalationstekniken.
PULSOXIMETER (Pox)
Pox mäter den perifera syremättnaden. Pox bör finnas på mottagningar som tar hand om akuta astmaanfall. Den är också viktig vid andra sjukdomstillstånd t ex KOL och akuta hjärtbesvär. Den ger möjlighet till bättre bedömning av anfallets svårighetsgrad och därmed till rätt handläggning.
Äldre astmatiker utvecklar ofta en KOL-bild och kan ha besvär med andningssvårigheter även vid lätt fysisk ansträngning. Det kan då vara värdefullt att mäta syremättnaden perifert under lätt ansträngning t ex att gå en viss sträcka i korridoren.