VÅRDPRAXIS Barnsjukdomar

för distriktsläkare

ASTMA

Anamnes
 Bör vara omfattande (oftast bäst om föräldrarna i förväg fyller i ett frågeformulär):
· ärftliga- och miljöfaktorer (t.ex. rökning och pälsdjur) som kan bidra till astmasymtomen
· sjukdomens debut och förlopp
· andra former av atopi/överkänslighet.
· svårighetsgrad, t.ex. symtomfrekvens (längd av helt besvärsfria perioder), intensitet, funktionspåverkan, medicinbehov och sociala konsekvenser.

Symtom
· Typiskt astmaanfall
· Luftvägsinfektioner med obstruktivt inslag
· Långdragna hostperioder, nattlig hosta
· Hosta och pipande andning i samband med fysisk ansträngning
· Recidiverande "pneumonier"

Diagnos
Diagnosen astma bör sättas vid:
· Tredje attacken av obstruktiva andningsbesvär före 2 års ålder
· Första attacken av obstruktiva andningsbesvär efter 2 års ålder
· Första attacken av obstruktiva andningsbesvär hos ett barn med annan atopisk sjukdom/hereditet.

Differentialdiagnos

Utredning
Klinisk undersökning
· Allmäntillståndet
· Andra tecken till atopi t.ex. eksem eller torr hud, allergisk rhinokonjunktivit.
· Lungauskultation såväl i vila som vid forcerad utandning. Manuell thoraxkompression hos små barn.

Lungfunktionsundersökningar
PEF, FEV1 eller spirometerundersökningar är ofta värdefulla vid diagnosställande hos barn > 6 år. Reversibilitetstest, dvs. lungfunktionsundersökning före och ca 10-15 minuter efter bronkdilaterare är ofta mycket värdefullt. OBS! Bronkdilaterare bör då ges i hög dos, t.ex. 2-4 ggr ordinarie behandlingsdos för att man ska kunna göra adekvat bedömning av ev. reversibilitet (patologisk om ökningen är över 10 %).

Annan utredning
· Lungröntgen vid osäker diagnos/långvariga symtom
· Phadiatop om ej känd allergi. 80-90% av alla barn med astma har allergi
· Vid klinisk misstanke om allergi överväg RAST/Pricktest.

Akuta besvär
Se akut astmanfall.

Behandling
Luftrörsvidgande läkemedel
Beta2-agonist i mixtur ges om enstaka och lindrigare besvär hos barn < 2 år. Inhalationsbehandling är effektivare, och barn kan redan från 1 års ålder lära sig inhalera Airomir via Nebunette (från 2-3 års ålder ofta lättare att sätta Nebunettemunstycket direkt i munnen än att använda masken). Från 5-6 års ålder kan många barn använda pulverinhalator (Ventoline Diskus/Diskhaler eller Bricanyl Turbuhaler)

Antiinflammatoriska läkemedel
Barn (i alla åldrar) med återkommande infektionsutlöst astma bör ges inhalationssteroider i anslutning till luftvägsinfektionerna. Behandling med Pulmicort 200 mikrogram x 4 (gärna spray med Nebunette eller Flutide 100-125 mikrogram) under upp till 3 dygn, därefter 200 mikrogram x 2 i 7-10 dagar.

Barn (i alla åldrar) med astmabesvär mellan de infektionsutlösta episoderna, infektionsutlösta besvär >1gång/månad, återkommande ansträngningsutlöst astma och svåra anfall (atopi ökar indikationen) eller dagliga besvär bör ges kontinuerlig behandling med inhalationssteroid utöver inhalerad beta2-agonist vid symtom. Man börjar lämpligen med Pulmicort 100-200 mikrogram x 2 (gärna spray med Nebunette till förskolebarn) eller Flutide 50-100 mikrogram och försöker successivt sänka till lägsta möjliga underhållsdos alternativt om möjligt göra kontrollerat utsättningsförsök.

Om symtom trots inhalationssteroid 400 mikrogram/dygn bör man överväga tillägg med leukotrienantagonist (Singulair) eller långverkande Beta2-agonist (Oxis Turbuhaler/Serevent Diskus – eventuellt kombinationspreparaten Symbicort/Seretide) hellre än att höja dosen inhalationssteroid.

Specifik immunterapi
Specifik immunterapi-SIT (hyposensibilisering) har effekt vid allergi mot pollen och katt (mer tveksam effekt mot andra allergen) men påverkar sällan sjukdomens svårighetsgrad generellt. SIT kan ges till barn/ungdomar i skolåldern där den specifika allergin är av stor betydelse.

Målsättning
· Frihet från akuta anfall och bibehållen normal lungfunktion
· Klara sina vardagsaktiviteter utan besvär och sova lugnt utan astma på natten
· Familjen skall ha så mycket kunskap om barnets astma och behandling att de klarar egenkontroll
· Inga besvärande bieffekter och normal tillväxt.

Uppföljning
· Längdmätning (2 ggr/år om barnet står på kontinuerlig behandling med inhalationssteroider). Längdtillväxten ska följas med tillväxtkurva.
· Barn/ungdomar med lätta astmabesvär bör kontrolleras/följas med telefonkontakt minst 1 gång/år och de med svårare sjukdom oftare.
· PEF, FEV1 eller lungfunktion med spirometri (gärna inkl reversibilitetstest) bör undersökas vid varje kontroll hos alla barn > 6 år.
· Det är önskvärt att barnallergisektionens indelning av astmans svårighetsgrad (se nedan) användes och dokumenteras.

Vårdnivå och remittering
· Barn med lindrig astma (i behov av inhalationssteroider högst 200-400µg/dag under <3 mån/år) sköts av allergikunnig distriktsläkare.
· Barn före skolåldern med besvär som inte är tillfälliga och lindriga bör remitteras till/diskuteras med barnläkare.
· Barn med behov av daglig medicinering med inhalationssteroid mer än 3 mån/år och/eller instabil astma följs av barnläkare.

AKUT ASTMAANFALL
Anamnes
· Utlösande faktorer? Infektion? Allergen?
· Medicinering? Effekt? Tidigare steroidbehandling?
· Vätskeintag/förluster sista dygnet?
· Jämför med tidigare vårdtillfällen. Föräldrarna känner oftast till om barnet reagerat ogynnsamt på läkemedel som givits tidigare.

Symtom
· Grad av allmänpåverkan? (rör sig obehindrat, kan ligga, sitter framåtlutad, talar obehindrat, påverkat tal).
· Notera puls- och andningsfrekvens.
· Indragningar? (jugulum, subcostalt, intercostalt).
· Mät PEF/FEV1 (om möjligt)

Behandling
Ett barn med astmaanfall skall ha lugn och ro och får ej lämnas ensamt. Effektiv behandling bör ges skyndsamt. Riklig vätsketillförsel, tex dryck (ej kall) mellan inhalationerna.
1. Inhalation
 Med Maxinnebulisator (helst O2-driven). Ventoline inhalationsvätska 5 mg/ml. 2 ml ospädd lösning inhaleras med mask/munstycke.
- Om vikt över 35 kg inhalationstid 2 min.
- Om vikt under 35 kg inhalationstid 1 min (2 min om man använder flödesslang). 

Med Ailosnebulisator ges Ventoline inhalationsvätska 5 mg/ml dos 0,15mg/kg
- 10 kg (ca 1 år) 0,3 ml 
- 20 kg  0,6ml
- 30 kg  0,9ml 
Ventolinelösningen spädes med natriumkloridlösning 9 mg/ml till 2ml

2. Adrenalin
Barn yngre än 2-3 år kan vid otillräcklig effekt av Ventolininhalation få:
Anapen (jr) 0,15mg sc om över 5 kg eller Adrenalin 1 mg/ml sc
0-6 mån      0,1 ml
6 mån-1 år  0,15 ml
1-2 år         0,2 ml

3. Kortikosteroider
Ges till alla barn med svårt astmaanfall samt vid dålig effekt av Ventolinebehandling. 6 tabletter Betapred 0,5 mg löst i vatten.
Barn som behandlas med inhalationsteroid bör alltid få extra steroider vid akuta besvär.

4. Theofyllin
Vid svårare anfall/otillräcklig effekt av annan behandling enl p 1-2 kan man till barn över ett års ålder ge Teovent klysma

Inför hemgång
· Vid god terapeutisk effekt av åtgärd enligt ovan och PEF-värde efter behandlingen på minst 60% av förväntat kan man överväga att sända hem pat efter en timmes observationstid.
· Kontrollera vilka mediciner som finns tillgängliga hemma och skicka ev. med medicin som täcker närmaste dygnet vid jourfall på "obekväm tid".
· Klara besked hur man ska förfara vid ev. försämring.
· Kontrollera att pat blir uppföljd på ett adekvat sätt.
 
Vid ofullständig terapeutisk effekt av ovanstående åtgärder eller om besvären återkommer inom 2-3 timmar skall patienten remitteras till barnklinik akut.

KLASSIFICERING AV ASTMA HOS BARN ÖVER 2 ÅRS ÅLDER MED HÄNSYN TILL SYMTOM OCH MEDICINERING
Enligt Svenska Barnläkarföreningens sektion för Barn o Ungdomsallergologi 2002

Astmans svårighetsgrad kan beskrivas som lindrig, måttlig, medelsvår eller svår. Behovet av underhållsmedicinering återspeglar som regel relativt väl astmans underliggande svårighetsgrad. Mängden av symtom visar hur välkontrollerad astman är och ger vägledning om medicineringen behöver justeras. Nedanstående klassificering bygger därför på patientens behov av underhållsmedicinering och aktuella symtom. Bedömningarna grundar sig på förhållandena senaste månaden.  

· Behov av medicinering anges med siffrorna 1–4
· Förekomsten av astmasymtom anges med bokstäverna A–D.

Klassificeringen anges således med en siffra efter aktuell medicinering och en bokstav efter förekomsten av symtom.

Exempel
2 B: Inhalationssteroid i låg–måttlig dos (2) och symtom 1–2 ggr/vecka (B).
3 A: Inhalationssteroid i medelhög dos + inhalerad ß2-agonist eller leukotrienantagonist (3) och är besvärsfri med den medicineringen (A).

Behov av medicinering

Astmasymtom
A. Inga symtom
B. Symtom 1–2 dagar/vecka, exempelvis ansträngningsutlöst astma eller förkylningsframkallade besvär
C. Symtom 3–6 dagar/vecka
D. Dagliga symtom