för distriktsläkare
URINVÄGSINFEKTION HOS BARN >3 ÅR
Urinvägsinfektion (UVI) hos barn skiljer sig på flera sätt från UVI hos vuxna. Barn under 3 år bör skötas av eller i samråd med barnläkare därför att:
- Diagnostiken är extremt svår hos små barn. Blåspunktion eller flera urinprov behövs ofta för korrekt diagnos.
- Pyelonefriter hos barn innebär risk för bestående njurskada varför stor omsorg måste läggas vid ”nivådiagnostik”; d v s om barn med misstanke om UVI har pyelonefrit, cystit eller asymtomatisk bakteriuri.
- Anatomiska avvikelser, framför allt vesikouretrala refluxer, finns hos c:a 35% av barn med UVI.
SYMTOM OCH FYND
Pyelonefrit
Har som dominerande symtom feber utan annan förklaring. Ibland kan flanksmärta, miktionssveda och illaluktande urin noteras. Barnen är ofta påverkade av sin sjukdom.
Cystit
Barnen har ont när de kissar och kissar ofta, men är afebrila och opåverkade.
Asymtomatisk bakteriuri (ABU)
Innebär signifikant bakteriuri hos barn, som kanske kissar på sig ibland, men inte har anamnestiska eller laboratoriemässiga tecken på akut UVI. Dessa barn bör remitteras till barnläkare för vidare utredning helst utan behandling (ring gärna och diskutera).
UTREDNING
Urinprov
Försök få mittstråleprov, gärna på morgonurin. Notera hur länge urinen kan ha stått i blåsan. Skicka odling eller, om Uricult används, ta undan ett rör urin för senare odling om Uriculten är positiv. Signifikant bakteriuri hos barn är i regel växt av en sorts bakterie i mängd >100 000/ml (undantag kan förekomma vid kort blåsinkubationstid). Växt av mer än en bakteriesort innebär stor misstanke om föroreningsflora (bakterier från preputiet, vulva). Använd urintestremsa (nitrit, erytrocyter, leukocyter). Leukocyturi/lindrig hematuri kan dock förekomma hos febrande barn utan UVI.
OBS! Positiv nitrittest innebär nästan alltid UVI men nitrittest kan vid maskinell avläsning bli falsk positiv om starkt koncentrerad urin, ikterus eller hematuri föreligger. Äkta positiv nitrittest ger rosafärgning – kontrollera okulärt.
Blodprov
Ta alltid CRP. Om anamnesen är >12–24 timmar är CRP alltid förhöjt vid en pyelonefrit och omvänt: ett barn med flera dygns feber och negativt CRP har inte pyelonefrit.
Analys
En inkommen positiv urinodling (se ovan ang signifikant bakteriuri hos barn) bör föranleda följande frågor/ reflektioner: Varför togs urinprovet? Vad visade Urintestremsa? Har barnet cystit, pyelonefrit eller ABU? Stämmer CRP med den förmodade diagnosen? En positiv urinodling är bara en av ledtrådarna vid UVI-diagnostik och bör inte föranleda behandling utan samtidiga andra hållpunkter för UVI. Nytt urinprov och ev. CRP kan ge mera klarhet.
BEHANDLING
Antibiotikaindikation
Pyelonefrit
Temp > 38,5 och förhöjt CRP (i regel >50 mg/l) utan annan förklaring samt patologiskt urinprov (positiv nitrit o/e u-leukocyter 500 eller mer på urintestremsa). Remittera gärna vid tveksamhet om diagnos.
Cystit
Typiska symtom och positiv nitrit o/e leukocyturi. Ingen feber och CRP <20 mg/l.
Antibiotikaval
Pyelonefrit
| Förstahandspreparat |
Eusaprim (trimetoprimsulfa) mixtur 5 ml x 2 upp till 6 års ålder, 6-12 år, 10 ml x 2 eller 1 tabl x 1 |
| Vid trimetoprim eller sulfaallergi |
Cedax 9 mg/kg/dygn (max 400 mg) x 1. OBS! Andelen trimetoprimresistenta E coli-bakterier vid UVI hos barn är fn 15%. Ytterst viktigt att bevaka resistensbesked. |
Cystit
| Förstahandspreparat |
Furadantin 3 mg/kg/dygn delat på 2-3 doser alt. Trimetoprim 6 mg/kg/dygn delat på 2 doser. |
Behandlingstid
Pyelonefrit
10 dagar
Cystit
5 dagar
Uppföljning
Pyelonefrit
- Återbesök med CRP-kontroll efter 2-3 dygn, alternativt telefonkontakt och bevakning av resistensbeskedet. Vid antibiotikaresistens byt antibiotika med ledning av resistensbeskedet.
- Kreatinin och urea.
- Urinodling 1-2 veckor efter avslutad behandling.
Barn 3-6 år: Ultraljud njurar görs inom 7-10 dagar med frågeställning: Hydronefros? Morfologisk avvikelse? Njurlängd? Längd och vikt anges på remiss. DMSA-scintigrafi görs efter 3 månader (remiss till rtg USÖ). MUCG görs om DMSA-scintigrafin är uttalat patologisk eller vid recidivinfektion i form av pyelonefrit eller cystit (remiss till rtg USÖ).
Barn >6 år: Ultraljud njurar görs inom 7-10 dagar vid förstagångspyelonefrit. Om dessutom krea, urea och minirintest ua efter 2 månader behövs ingen ytterligare utredning.
Cystit
· Urinodling c:a 1 vecka efter avslutad behandling.
· Fråga om kissvanor. De flesta behöver kissa oftare och ta tid på sig för att försöka kissa tomt. Förklara för barnet! Behandla ev. obstipation.
· Kreatinin och urea efter första infektionen. Behövs ej vid recidiv.
· Pojkar utreds efter andra, flickor efter 3-4 cystiten med ultraljud njurar/urinblåsa alt urografi samt MUCG el remiss till barnläkare. Miktionsanamnes/miktions-regim vid recidiverande cystiter. Miktionsregim: Blåsan tömmes helt minst var fjärde timme dagtid.
Glöm inte att prata om kiss-vanor. Se föräldraråd ”Det är viktigt att kissa” på barnklinikens hemsida.
VÅRDNIVÅ OCH REMITTERING
- Barn <3 år remitteras primärt för diagnostik, behandling och utredning eller handlägges efter telefonkontakt med barnläkare.
- Barn med pyelonefrit och uttalad allmänpåverkan eller kräkningar, som gör att man är tveksam om peroral behandling.
- Tveksamhet om diagnos remittera eller handlägg efter telefonkontakt med barnläkare.
- Recidivpyelonefrit för kompletterande utredning.
- Pojkar utreds efter andra cystiten och flickor efter 3-4 cystiter, remiss enligt barnklinikens PM.
- Asymtomatisk bakteriuri.
- Inkontinens som ej blir bättre efter rådgivning om tätare miktioner.
- UVI hos barn, som redan går hos barnläkare för urinvägsproblem.
- Vid terapisvikt hos barn med pyelonefrit, trots adekvat antibiotikabehandling, måste anatomisk avvikelse, ev. avstängd pyelonefrit misstänktas. Akutremiss till barnkliniken bla. för akut ultraljud njurar.