Venösa bensår

Av alla bensår orsakas ca 50 % av rent venös insufficiens. De kombinerade venösa-arteriella såren blir dock allt vanligare och de utgör ca 25 % av alla sår. (Ordlista)

Symtom
Patienten har sällan svåra lokala smärtor men kan ha påtagligt ont vid omläggning (spec vid sk atrofie blanche-sår). Ev tyngdkänsla och smärta lindras av högläge av benet. Ibland förekommer klåda runt såret vid samtidigt eksem.

Utseende
Det venösa såret är ofta oregelbundet till formen och fibrinbelagt med ställvis röd granulationsvävnad. Ibland ses påtaglig sekretion, framförallt vid upprensningsfasen.

Andra tecken som stödjer diagnosen venöst sår är underbensödem, brunaktig missfärgning av huden i ankelregionen (hemosiderin- inlagring), hård och indurerad hud (lipoderm- atoskleros), vita ärrliknande områden i huden (atrofie blanche) samt torr fjällande hud och eksem. Eksemet är oftast av hypostatisk typ, men även kontaktallergiskt eksem mot lokalbehandlingspreparat är vanligt hos bensårspatienter (t ex parabener, kolofonium, gummi och lanolin). Vid riklig sårsekretion förekommer även sk irritativt eksem.

Lokalisation
Såret lokaliseras vanligen till "damaskregionen". Allra vanligast är medialsidan av underbenets nedre 1/3-del. Ofta rör det sig om endast ett sår, men ibland har patienten multipla venösa sår.

Orsak
Av de venösa bensåren är 50 % orsakade av djup venös insufficiens och resterande av insufficiens i perforanter och ytliga vensystemet. Djup ventrombos har nästan alltid föregått den djupa venösa insufficiensen men behöver inte ha varit symtomatisk. Det är relativt ovanligt med enbart insufficiens i ytliga vensystemet som orsak till bensår. Ofta uppstår det svårläkta bensåret efter ett mindre trauma mot huden.

Utredningar, undersökningar
Diagnosen ställs till stor del på kliniska fynd.
Ultraljudsdopplerundersökning bör alltid ingå för att avslöja inslag av arteriell insufficiens. Vid behov remiss till klin fys lab för närmare kartläggning av den venösa insufficiensen (djup, perforant och/eller ytlig venös insufficiens).

Labprover som bör ingå i utredningen är SR, Hb, s-albumin, s-Fe, transferrin, s-Zn och b-glukos.
Sårodling tas enbart vid kliniska tecken på infektion. Sårstorleken bör regelbundet följas genom sårmätning eller avritning på plastficka.

Lokal behandling

• Rena och fibrinbelagda sår: Grundprincipen är fuktighetsbevarande lokalbehandling, i första hand rekommenderas sk hydrokolloidalt förband t ex Duoderm- eller Comfeelplatta. Alternativ är Mepitel, Mepilex eller Allevyn. Bör bytas så sällan som möjligt, dock senast efter 1 vecka. Salvstrumpa med ovanliggande adhesiv binda (dubbelbandage) alternativt. Profore (fyra lagers bandage) med byte en gång i veckan ger samtidigt kompression. Djupare sår kan fyllas ut med hydrogel, t.ex. Nugel. Rengöring av sår kan ske med vanligt kranvatten (gäller alla typer av bensår).
• Vätskande sår: Här rekommenderas det sk hydrefiberförbandet Aquacel.Mellan tår kan Comfeel SeaSorb med fördel användas. I början krävs daglig omläggning, men vid mindre vätskning allt glesare byte. Uppluckrade sårkanter bör skyddas med Zinkstärkelsepasta eller Zinksalva. Måttligt vätskande sår kan lägga om med t.ex. Allevyn eller Mepilex.
• Infekterade sår: Se separat kapitel. I såret förordas Comfeel SeaSorb alternativt Sorbact med dagliga omläggningar så länge såret vätskar och ter sig infekterat. Ett ytterligare alternativ är Iodosorb salva/kompresser. Kaliumpermanganatbenbad med badolja verkar uttorkande och desinficerande och kan ges 20 min 1-3 ggr/vecka (1 ml 3 % kaliumpermanganatlösning till varje liter vatten). Vid starkt illaluktande sår rekommenderas Carboflex under en begränsad period.
• Nekrotiska sår: Gula nekroser löses lättast upp med hydrokolloidplatta t ex Duoderm eller Comfeel. Hydrogel, t.ex. Nugel kan också användas. Svarta nekroser (dock sällan i venösa sår) kan kirurgiskt debrideras efter EMLA-kräm (max 10 g) under ocklusion 1/2-1 tim före (gäller ej diabetes och arteriella sår- se sep kap). Sk enzympreparat t ex Varidase är dyra och har tveksam effekt och bör därför inte vara förstahandsmedel.
• Hypergranulerade sår: Överdriven rodnad granulationsvävnad kan ibland uppstå. I första hand rekommenderas grupp III-steroid (t ex Betnovatkräm) på hypergranulationen under hydrokolloidalplatta och däröver ett ökat tryck med t ex rullad kompress. Kan upprepas 2 efterföljande omläggningar (observera att längre tids användning av steroid i såret har negativ inverkan på sårläkningtendensen). I andra hand föreslås lapisering 1-2 ggr (Lapislösning 10%).
• Svårläkta sår: Sår som inte visar någon tendens till läkning på 6 månader kan bli aktuella för hudtransplantation. Pinchgraft lämpar sig bäst för mindre till medelstora bensår, medan delhudstransplantation passar för större sårytor. Se sep kapitel.

Allmän behandling
Substituera om möjligt ev labmässiga brister.
Beroende på patientens ålder och allmäntillstånd och den bakomliggande patofysiologin kan venkirurgi bli aktuellt. Ödembehandling är i de flesta fall den viktigaste hörnstenen i terapin. Kompressionsbehandling med pumpstövel, lindning eller kompressionsstrumpa är därför ett måste vid behandling av venösa bensår.

Pumpstövel
Denna typ av behandling är ett effektivt sätt att minska benödemet. Ges ofta när patienten vårdas på hud- och plastikkirurgiska kliniken, men kan även köpas och användas i hemmet av patienten samt någon gång lånas från hudkliniken.

Lindning
En rad olika lindor finns på marknaden. Dessa indelas i högelastiska, lågelastiska samt adhesiva bindor.

• Högelastiska bindor: Ex Dauerlinda. Dessa är avsedda för daglig lindning och skall pga av sin elasticitet ej sitta kvar över natten. Skall inte användas vid samtidig arteriell insufficiens.
• Lågelastiska bindor: Ex Comprilanlinda. Dessa kan även sitta kvar över natten. Är att föredra om patienten får hjälp av distriktssköterska med lindningen (benen hinner annars svullna på morgonen då patienten oftast hunnit vara uppe några timmar innan omlindningen). Kan även användas vid inslag av arteriell insufficiens.
• Adhesiva bindor: Ex Porelast, Elastoplast, Tensoplast. Dessa bindor har klistermassa och användes vid sk dubbelbandagering med Salvstrumpa eller Zinkaband. Skall ej användas vid samtidig arteriell insufficiens.
  

Lindning kan ske med spiralturer eller åttatalsturer. Linda med ett jämnt tryck och överlappa ca 50% så erhålles automatiskt ett högre tryck över ankeln än över vaden (som är tjockare). Glöm inte polstra över malleolerna med ett lager vadd.
Om patienten får ökande eksematisering under lindorna bör kontaktallergi mot gummi eller kolofonium misstänkas och byte ske mot linda ej innehållande dessa ämnen. Remittera till hudklinik för lapptest (epikutantest).

Kompressionsstrumpor
När såren är läkta är det av yttersta vikt med fortsatt kompression. Kompressionsstrumpa blir då oftast aktuell. Strumpan skall tas på redan innan uppstigande på morgonen.

 

Kompressionsgraden delas in i 4 klasser:

Klass     Tryck                   Benämning 
0-1        15-24 mm Hg         lätt 
2            25-35 mm Hg        normal 
3            36-49 mm Hg        hård
4            50 mm Hg             extra hård
 

Vid djup venös insufficiens rekommenderas klass 2-3. Strumpan skall alltid tas av nattetid. Bör inte användas vid samtidig arteriell insufficiens.

Komplikationer
De vanligaste komplikationerna vid venösa bensår är sårinfektion och eksematisering (kontaktallergi).

Profylax
Kom ihåg att orsaken till bensåret dvs den venösa insufficiensen finns kvar även när såret är läkt. Om inte venkirurgi är möjlig är fortsatt daglig kompression med linda eller strumpa av yttersta vikt för att förhindra bensårsrecidiv och det är vårdgivarens skyldighet att motivera och vid behov hjälpa patienten med fortsatt kompression.

Uppföljning hur, var och av vem
Okomplicerade venösa bensår kan med fördel följas upp via primärvården. Fortsatt daglig kompression, även efter läkt sår, bör ske via distiktssköterska alternativt hemvården om patienten inte klarar detta själv.

 Ordlista

 

adhesiv	linda fast linda med klistermassa på ena sidan
alginatförband	förband innehållande alger
arteriell insufficiens	otillräcklig blodcirkulation i pulsådror
atrofie blanche	vitaktiga ärrliknande hudområden med dålig mikrocirkulation
fibrin	gulaktig fast beläggning i såret
hydrofiber	förband med fibrer av spunnen cellulosa
hydrogel	gel bestående av vatten, polymer och ofta propylenglykol
hydrokolloidalt	förband tättslutande ocklusivt förband
hypergranulation	överdriven läkningsprocess där vävnad växer ovanför hudplanet
hypostas	ansamling av vävnadsvätska i nedre kroppsdelar
kolofonium	kådharts från barrträd, finns bl a i vissa häftplåster
lanolin	ullfett, ingår i bl a vissa krämer och kosmetika
medialsidan	insidan
parabener	konserveringsmedel i bl a vissa krämer
patofysiologi	bakomliggande mekanismer till uppkommen sjukdom
perforanter	blodkärl som förbinder ytliga och djupa vener
steroid	kortison
substituera	ersätta
trauma	skada
venös insufficiens	otillräcklig "återvändande" cirkulation

 

Sidan granskades den 8 januari 2010

Innehållsansvarig: red. Ruth Eid Forest

Publicerad av Maria Wistrand