Diabetesfotens sår

Inledning
Det diabetiska fotsåret är den diabetes senkomplikation som kräver mest vårdresurser. 2/3 av alla diabetiker har någon form av fot problem. De viktigaste orsakerna är neuropati (nedsatt känsel), angiopathi (försämrad cirkulation) och infektioner.
Diabetesneuropatin är relaterad till diabetesdurationen och till typ av diabetes, vanligare vid typ 2 än typ 1 diabetes.
Prevalensen fotsår hos diabetespatienter i Skandinavien har uppskattats till 3-8%. Fyra av fem fotsår orsakas av trauma, vanligen skor. 70% av amputationerna orsakades av vad som initialt var ett fotsår. Amputationsincidensen är ca 6,5 per 1000 diabetiker och år. Socialstyrelsens " Aktiv uppföljning" för kartläggning av diabetesvården har visat påtagliga brister bla fann man att fotvården var åsidosatt i flera avseenden. Endast ca 30% av diabetespatienterna i primärvården hade blivit fotundersökta sista året och dokumentationen av fotstatus var bristfällig.

Symptom och kliniska fynd

Polyneuropati
Sensorisk neuropati

Stickningar, krypningar, domningar, kuddkänsla.

Bortfall av ytlig sensibilitet.

Svårt att skilja mellan varmt/kallt.

Nedsatt vibrationssinne, avsaknad av akillesreflex.

Eventuellt smärta.

Motorisk neuropati

Muskelsvaghet, förtvining av fotmuskulatur.

Deformering av foten med nedsjunkna främre fotvalv, hammartår, klotår.

Förhårdnader, sårbildning.

Autonom neuropati

Nedsatt svettsekretion, torr hud, sprickbildning.

Kalla fötter trots normala pulsar.

Skelettförändringar, fotsvullnad.

Angiopati
Makroangiopati

Arterioskleros med tidig debut i perifera kärl framförallt underbenen (bilateralt) distalt. Sällan i fötterna.

Blåröd marmorerad hud häl och tår.

Tunn, skör och glansig hud med dålig hårväxt.

Claudicatio intermittens.

Sår framför allt på hälar och tår.

Mediaskleros

Stela icke kompressibla kärl.

Framför allt efter lång sjukdomsduration.

Finns även i fotens artärer.

Kan störa bedömning av ankeltrycksmätning.

Mikroangiopati

Ökad kapillär skörhet och permeabilitetsstörning.

Ödemutveckling.

Associerad till autonom neuropati.

Fotdeformiteter
Nedsjunket främre fotvalv med hammartår och klotår. Felställningar och förhårdnader, stela leder, svullnad. Skelettförändringar med lokaliserad eller generell urkalkning. Osteopati med ökad frakturtendens utan känt yttre våld. Charcot-leder.

Ödem
Begränsande faktor för sårläkning. Förekommer hos hälften av patienterna med sår. Försämrad mikrocirkulation. Flera orsaker - framför allt hjärtsjukdom men även venös insufficiens, inflammation/infektion, neuropati, njurkomplikation med proteinuri.

Smärta
Vilovärk förekommer endast hos 20% av diabetiker med fotsår. Hos diabetiker med gangrän i en fot förekommer smärta i endast 50%. Dock vanlig indikation för amputation.

Såret
Oftast tår distalt. Föregås ofta av lokal rodnad. Stress/trycksår med omgivande förhårdnad. Vanligen plantart framfoten. Trycksår ofta på hälar, stortår, laterala sidan av framfoten.

Utredning

Sjukhistoria
Totala sjukdomsbilden, farmakologisk behandling.

Tidigare/pågående behandling.

Psykosociala förhållanden. Egenvård.

Kliniskt status
Perifera pulsar, Ödem, vibrationssinne.

Deformiteter.

Sårklassifikation
Typ, storlek, lokalisation, orsak.

Fotodokumentation.

Perifer cirkulation
Tå-ankeltrycksmätning, eventuellt bedömning av lokal cirkulationsstörning tex med Doppler-undersökning.

Systoliskt ankeltryck <80 mmHg och/eller tåtryck <45 mmHg hos diabetiker med sår

utgör stark risk för gangränutveckling.

Ischemisk vilosmärta och progredierande claudicatio intermittens allvarliga tecken.

Metabolisk screening
Egenkontroller. HbA1c, njurfunktion, proteinuri, vikt.

Tecken till malnutrition, uremi, zinkbrist.

Värdering av smärta
Har patienten vilosmärta?, belastningssmärta?, neuralgisk smärta?

Kärlkirurgisk bedömning
När den kliniska bilden eller fysiologiska mätningar ger misstanke om gravt nedsatt perifer cirkulation som begränsande faktor för sårläkning. Femoralisangiografi endast om invasiv intervention planeras.

Ortopedteknisk utredning
Statiska och dynamiska belastningsförhållanden plantart.

Skoanpassning.

Behov av avlastning.

Råd vid diabetessår

Att förebygga uppkomst en av sår är av största värde. När ett diabetessår har uppstått, tar det 30-40 gånger längre tid att läka detta än hos en frisk person.

Symtom
Patienterna saknar ofta symtom trots att de har sår! (neuropati) Läkare, sköterskor och fotvårdare att måste göra diabetikerna medvetna sina fötter. Viktigast är att förebygga sår genom att motverka faktorer som leder till att sår uppstår Här gäller att regelbundet återkommande ha samtal kring foten och fotvården.

Patienten skall:
ha kunskap om daglig vård av fötterna

klara fothygienen:

tvätta fötterna dagligen

torka huden mellan tårna

använda mjukgörande medel

kunna behandla förhårdnader

klippa naglarna

inspektera foten dagligen

känna igen allvarliga symtom.

känna till risken med:

värme (bristande vasodilatation)

kyla (bristande kontraktionsförmåga)

tryck

nya skor

lagade strumpor

att gå barfota

rökning

Vid besök bör man regelbundet kontrollera och dokumentera:

felställningar av tårna (hammartå, klotå)

nedsjunket fotvalv

hudens utseende (torr, fjällig, obehårad hud) självsprickor

nedsatt känsel (standardiserad fjäder) nedsatt vibrationssinne

tunn, rodnad hud

ödem

svampinfektion mellan tårna

ankelpulsar med doppler

Såret

Såret hos diabetikern handläggs alltid akut.

Lokalisation
Var sitter såret? Hur har det uppstått?
Utmattningsskada sk stressår sitter framför allt på främre trampdynan.
Trycksår ofta på hälar, tåryggar, stortå och lateralsidan av framfoten (orsakar 0% av såren, främst beroende av skor).
Arteriella sår ofta på fotryggen, anklar och framsidan av vaden.

Bedömning av såret, dokumentera:
form? yta? djup?
inflammation? (rodnad värme svullnad)
tryckskada?
ödem?
arteriell insufficiens (röd och kall, pulslös)
rent sår?
infektion? gulsmetigt? cellulit? infekterad bursa? vätskande? abscess?
nekrotiskt torrt? fuktigt?
regelbundna foton.!!!

Utredning och behandlingsplan
neuropatier - avlastning?
cirkulationen?
infektion? (se kapitel "infekterade sår")
metabolismen?
Neuropatier
Bedöm känselnedsättning, titta efter deformiteter, förhårdnader, tryckpunkter Neuropatiska sår läker ibland med enbart avlastning, kontrollera vibrationssinne.

Avlastning

Fotbädd och sko med plats för tårna i befintligt skick och med förband. Aldrig senare än samma vecka som såret upptäckts. Gipsförband för att få absolut avlastning. Välanpassad sko för resten av livet, buren på foten!
Ortopedteknisk utredning
Remiss fotterapeut.

Cirkulation
Cirkulationen är nästan alltid ett problem hos diabetiker som haft sjukdomen länge. Mikroangiopatin orsakar småsår och långsam läkning.
Makroangiopatin vanligare, tidigare, mer utbredd och mer perifer än hos normalbefolkningen. Ischemisk vävnad är ytterst känslig för tryck.

Smärtan
Smärtan kan ofta hållas under kontroll med avlastning, analgetika, TNS mm. Många patienter saknar smärta trots grav arteriell insufficiens. Dock ibland ishemisk smärta hos patienter med röda och varma fötter. Förhöjning av huvudändan på sängen kan ibland förbättra arteriella tillflödet så att patienten slipper nattliga smärtor. Vissa patienter har smärtor utan att erkänna det.
Utnyttja VAS-skalan.
Fråga patienten om:vilosmärta nattetid? fönstertittarsjuka? tobak? (kräv rökstopp) blodtryckssjukdom?(undvik betablockerare) sår förut?
Inspektera: tunn atrofisk hud? perifer kyla? färg? (höj foten - sänk foten)
Känn: pulsar vid ankeln?, ödem?
Mät: med Doppler ankelpulsen, armblodtryck
Remittera: till trycksmätning, om ankeltryck <80 mm Hg eller tåtryck <45mm Hg - stor risk för utveckling av gangrän - remiss till kärlkirurg.

Ödem Hos 50% av diabetespatienterna med sår finns ödem som bidrar till en försämrad mikrocirkulation och hämmar starkt sårläkningen. Ödemet kan orsakas av hjärtinsufficiens, venös insufficiens, infektion, njurkomplikation, neuropati, mikroangiopati
Behandling kan ske med försiktig kompression, planläge/ lätt högläge eller med diuretika.
Metabolismen Fråga patienten om egen kontroll, självtester? protokollförd? insulinregim? följsamhet? Kontrollera HbA1c, njurfunktion,albuminuri, viktutveckling!

Lokalbehandling
Torr nekros - skyddsförband, bör ej blötas upp eller mekaniskt rensas.
Fuktig nekros försiktig mekanisk upprensning och absförband ex algenatförband.
Lätt vätskande/gulsmetiga sår - absorberande förband ex algenatförband.
Kraftigt vätskande/gulsmetiga sår - absförband typ Iodosorb.

Komplikationer

Komplikationer till diabetessår är vanliga.

 

Cirkulationen påverkas
Tilltagande venös och arteriell cirkulationssvikt förvärrar såret. Kan såret läka?
Metabolismen påverkas
Patienten får en bristande matlust, sänkt kaloriförbrukning och ett mer svårinställt blodsockerläge.
Infektion
En lokal infektion kan ge allvarliga generella effekter.
Djup infektion - lång behandling - ofta till såret är läkt.
Följ CRP - ofta god markör för infektion eller ej.
Ibland ger antibiotikabehandlingen i sig svåra biverkningar.

Profylax

Identifiera riskgrupper:
bristande sjukdomsinsikt = oförmåga att hantera situationen
nedsatt syn
hög ålder
ensamboende
rökare
tidigare amputerad
tidigare sår
andra kärlkomplikationer

Uppföljning

Patienten bör följas upp i en vårdgrupp med patienter med likartade besvär.
Bedöm prognosen - efter en tid återkommande.
Tidiga och samordnade åtgärder - diabetesfotmottagningen
Samordnad primär- och sjukhusanknuten vård.
Fortsatt nära kontakt tills målet är nått - läkning.

Kontinuitet och tillgänglighet är mycket viktigt för denna patientgrupp!

 

 

Ingrid Brånvall, Infektionskliniken och Johan Lövgren, Medicinkliniken, USÖ