Allmänt - Infekterade sår

Huden är koloniserad med en s.k. normalflora av mikroorganismer. Denna normalflora varierar när det gäller mängd och sammansättning mellan olika kroppsdelar och olika individer. Den domineras av olika grampositiva kocker såsom stafylokocker och mikrokocker och grampositiva stavar såsom corynebakterier (difteroida stavar) och propionebakterier. Normalfloran producerar substanser som är bakteriedödande och skyddar huden mot bakterieangrepp. Normalfloran är vanligen mycket stabil men kan skadas av bakteriedödande substanser. Den normala huden producerar lipider som är toxiska för olika bakterier. En skada i hudens barriär kan ge upphov till en okontrollerad tillväxt av mikroorganismer. En infektion uppstår.

Infekterade sår - fakta:

  • Infektionsymtom Rodnad - svullnad - smärta
  • Sårodling Tvätta såret - odling från sårkanten 
  • Antibiotika Behandla patienten inte odlingssvaret

Symtom på infektion

En infektion ger upphov till en inflammation och symtomen på denna är rodnad, svullnad, värmeökning och värk och ofta även belastningssmärta och ökad sekretion. En infektion i ett sår uppstår lättare om kärlförsörjningen är försämrad såsom vid ödem och arteriell insufficiens. Likaså om det finns främmande material i såret.

Utseende

Sår på ett underben med rodnad i huden samt gul, smetig beläggning på sårytan. Klicka på bilden för att se en förstoring av endast såret.

 

Orsak - sårpatogener

De vanligaste sårpatogenerna är Staph aureus och grupp A-streptokocker. Staph aureus kan komma från patientens egen normalflora eller överföras från personer i omgivningen inklusive vårdpersonal. Grupp A-streptokocker är vanligen förvärvade från andra personer i samhället.

Vid infektioner i områden med nedsatt infektionsförsvar kan man få infektioner orsakade av mera lågvirulenta bakterier såsom koagulasnegativa stafylokocker, enterokocker och gramnegativa tarmbakterier och vid tex brännskador uppkommer ibland infektioner med Pseudomonas aeruginosa.

Hos immunsuppremerade patienter kan man ibland se infektioner med svampar såsom Candida albicans. I djupa mjukdelsinfektioner kan man ibland även se infektioner med anaeroba bakterier såsom bacteroides fragilis. Sårinfektioner efter djurbett kan vara orsakade av Pasteurella multocida.

Hos patienter som hanterar rå fisk och kött kan man ibland se sårinfektioner på fingrarna orsakade av erysipelotrix rhusiopathiae. Återkommande inflammationer på fingrarna och speciellt kring nagelbanden kan vara orsakade av herpes simplexvirus.

Utredning - Sårodling

Före provtagningen görs en noggrann mekanisk rengöring där man tar bort krustor och nekroser och tvättar med vanligt kranvatten. Man skall alltså inte ta prov från ytan som många gånger är koloniserad av bakterier från hudfloran och där man kanske inte alls lyckas att odla fram den rätta etiologin.

  

Bäst är att man tar prov från det rengjorda såret på övergången mellan sjuk och frisk vävnad. Pus kan innehålla leukocyter och cytotoxiska produkter som kan göra att man får ett falskt negativt odlingsresultat.

 

Provet tas i allmänhet med en bomullspinne som sedan förs ned i ett rör med transportsubstrat. Om man har ett djupt sår eller en fistel kan man försöka att med en injektionsspruta och mjuk plastkanyl aspirera sekret från djupet och sedan spruta ned innehållet i en anaerob blododlingsflaska för att även möjliggöra framodling av anaeroba bakterier.

Utredning - odlingsremissen

På odlingsremissen bör man ange var odlingen är tagen t ex om det är från ett område med riklig normalflora t ex anus där det kan vara onödigt att bena upp alla olika normalflorepatogener. Likaså bör man lämna uppgifter om t ex djurbett eller utlandsvistelse eller given antibiotikabehandling. Efter det att man har tagit provet bör odlingen förvaras i kylskåp (+4 grader).

En enkel och billig undersökningsmetod är direktmikroskopi som många gånger kan vara direkt vägledande för valet av antibiotikabehandling. Odlingssvaret och ev resistensbedömning får inte tas som en uppmaning till antibiotikabehandling. Den kliniska bilden avgör om antibiotika bör sättas. Odlingen användes endast för att välja rätt preparat.

Behandling - vilka bakterier skall behandlas?

Betahemolytiska streptokocker grupp A bör behandlas oavsett den kliniska bilden. Detta beror dels på att även om infektionen ter sig lindrig kan den när som helst kraftigt blossa upp och dels på att det finns en risk för systemisk spridning från såret. Staph aureus bör behandlas om såret uppvisar kliniska tecken på infektion.

Ovanstående råd är inte kontroversiella men bedömningen blir svårare när det rör sig om illaluktande såsande trycksår eller venösa bensår där man kanske funnit en blandflora av E. coli, pseudomonas och enterokocker.

Det generella rådet är att man primärt bör avstå från antibiotikabehandling av dessa och med lokal upprensning och med hjälp av olika sorters förband minska bakteriemängden i såret. Man bör avstå från lokal antibiotikabehandling med tanke på risken för resistensutveckling och sensibilisering samt ev. toxiska effekter av antibiotika.

Vid djupa mjukdelsinfektioner eller vid infektioner hos patienter med nedsatt immunförsvar kan det dock bli aktuellt med behandling mot även ovan nämnda patogener likaså om given lokal terapi inte fått någon positiv effekt. 
  
Denna behandling bör dock planeras tillsammans med infektionsläkare.
Vid sårodling från ett djupt sår där underliggande ben eller främmande material ligger blottat är det stor risk att en infektion är etablerad med den framodlade bakterien. Vanligtvis rör det sig om stafylokocker, men upprepade fynd av annan etiologi bör ibland föranleda behandling.

Lokal behandling av infekterade sår:

  • Dränage
    Mekanisk rengöring
  • Absorbtionsförband ex:
    Förband med aktivt kol och silver
    Actisorb plus - illaluktande sår
  • Förband med stärkelse och jod
    Iodosorb - vid riklig smetig sekretion
  • Acetatvävsförband
    Sorbact - gulsmetiga sår.
  • Alginatförband
    Sorbsan - smetiga - smärtsamma sår

Vilket antibiotikum skall man välja?

Ge parenteral behandling endast om patienten är allmänpåverkad eller om en lokalt hög antibiotikakoncentration snabbt är nödvändig.

Vid en kliniskt typisk erysipelas bör man inleda med penicillin. Vid penicillinallergi ge alternativt clindamycin eller en cefalosporin. En ytlig pseudomonasinfektion i huden kan ha en liknande klinisk bild vilket bör övervägas vid uteblivet terapisvar.

Vid phlegmone eller abscess i mjukdelar föreslås i första hand ett penicillinasstabilt penicillin alternativt clindamycin.

Vid penicillinallergi ges clindamycin eller en cefalosporin.

Vid abscess är kirurgisk dränering sannolikt den viktigaste åtgärden.

Vid fuktiga, infekterade gangrän med huvudsakligen lokala infektionstecken kan man inledningsvis ge ett penicillinasstabilt penicillin kombinerat med metronidazol för behandling av även anaeroba bakterier.

Vid ej tillfredsställande svar på denna behandling kan behandlingen breddas med hjälp av resistensbeskedet för ev. framodlade patogener exempelvis kan det bli aktuellt att man även ger behandling för enterokocker med t ex ampicillin eller för gramnegativa bakterier och Pseudomonas med exempelvis ciprofloxacin.

Vid ett fuktigt gangrän med allmänpåverkan och feber föreslås att man inleder med en bredare behandling i form av ett intravenöst cefalosporinpreparat kombinerat med metronidazol eller kombinationen ciprofloxacin och clindamycin.

Vid fotinfektioner hos diabetiker blir det ofta aktuellt att i behandlingen även ta hänsyn till framodlade coliforma bakterier, Pseudomonas och enterokocker. Det är här också viktigt att inte glömma behandling av anaeroba bakterier. Vid infekterade fotsår hos diabetiker är det också mycket viktigt att leta efter abscesser och att noga dränera dylika.

Komplikationer

Septisk spridning, osteit, endocardit, gangrän, amputation.

Profylax

Förhindra att hudbarriären bryts.

Uppföljning

Kontrollera att infektionen läker ut. Diabetiker hos infektions- eller diabetesläkare. Övriga sårpatienter kan i de flesta fall följas upp i primärvården.

Tomas Vikerfors, Infektionskliniken, USÖ


Sid-funktioner och -information

Dela

Sidan granskades den 4 mars 2010

Innehållsansvarig: red. Ruth Eid Forest

Publicerad av Anita Pettersson