Sår på handen

Översikt

Traumatiska sår - icke infekterade
Lokalstatus: var, hur?
Distalstatus: motorik, sensibilitet, cirkulation  
Behandling  

Traumatiska sår - infekterade  

Primärinfekterade (bitsår)  
Sekundärinfekterade: lokalt abscederande sår, flegmonösa sår  
Spontant uppkomna sår - ulcerationer

Traumatiska, icke infekterade sår; undersökning

Lokalstatus

Dorsala sår:  

Tunt med mjukdelar över skelett och leder. Större risk för ledskador. Sträcksenorna skadas lätt. På grund av den gracila huden viss tolerans för hud-defekter, åtminstone på handryggen.

Volara sår:

Kraftiga mjukdelar, inget hudöverskott. Funktionellt viktiga nerver och senor kan skadas. Vid grepp är böjsenorna spända och extra känsliga för skärande våld. Medianusnerven ligger ytligt i handledshöjd.  

Sårets riktning och förlopp (längsgående, tvärgående) är av intresse när det gäller skador både dorsalt och volart.

Anames

Hur?
Rör det sig om skärskada, sågskada, klämskada, slitskada el skottskada?
Är sårkanterna skarpa och jämna el fransiga och kontunderade?
Är såret förorenat med främmande material,sand, jord, glas, växtdelar, metall, kemiska ämnen?
Ett specialfall som kräver specialistbehandling (omfattande friläggning) är högtrycksinjektionsskador.  

Bitskador

Se under infekterade sår. 

Brännskador

Behandlas på USÖ primärt av Plastikkirurgen. Djupa skador kan kräva primär excision (inom 2 dygn). Elektriska brännskador koagulerar kärlen och kan leda till omfattande nekroser.

Kylskador

Sårets omfattning
Storlek? Djup?
Hud- och vävnadsdefekt?
Vad ser man i sårbotten, sena, skelett? Finns underliggande fraktur?

Distalstatus

Motorik

Senskador är ej ovanliga vid sår på handen. Sträcksenorna ligger ytligast och skadas lätt vid tvärgående skärsår, både på handrygg och fingrar. Sår på volarsidan behöver vara djupare för att skada senorna, utom vid vissa tillfällen då patienten har ett kraftigt grepp med böjda fingrar mot en skarp kant.

Då kan ett litet sår volart på ett finger skada en spänd böjsena, utan att några andra strukturer skärs av. En böjsenskada syns tydligt redan på vilotonus i handen. Fingrarna hålls normalt harmoniskt böjda, men ett finger med en skadad böjsena raknar helt el delvis, vilket syns tydligt när handen hålls avslappnad och inte sträcks aktivt. Varje finger har två långa böjsenor, tummen har en.  

Sensibilitet

Nervskador visar sig genom upphävd el nedsatt känsel distalt om skadan.
Varje finger har två volara och två dorsala digitalnerver. De dorsala nerverna är små och når bara ut till pip-leden dorsalt. Resten av fingret innerveras av de volara nerverna. På fingernivån är det bara aktuellt att sy skador på de volara nerverna proximalt om dipleden.

Om en nerv skadats kan patienten ibland ha kvar en viss beröringskänsel, men den är alltid nedsatt. Någon timme efter skadan kan man notera att halva fingerblomman blir torrare p g a upphävd svettsekretion.

Cirkulation

Undersök färg och temperatur. Blekhet och kyla talar för artärskada, cyanos och ödem för problem med venösa återflödet. Kapillär återfyllnad testas genom att trycka lätt och släppa över nagelbädden el fingerblomman.

Radial- och ulnarartärer kan palperas och auskulteras med doppler. I detta sammanhang , kan nämnas att en hand kan ha fungerande cirkulation trots skada på båda huvudartärerna. 

Behandling

Generella behandlingen vid traumatiska sår på handen är revision och sutur el täckning på annat vis. Det gäller att avlägsna död vävnad och främmande mateial och därefter åstadkomma god täckning med hjälp av hudsutur, lambåplastik el hudtransplantation. Sår sys luckert med viss svullnadsmån. Särskilt volart är det viktigt att evertera hudkanterna, förslagsvis med madrassutur. Halvmadrassutur kan användas för att minska cirkulationspåverkan i ansträngda lambåkanter.  

Om det föreligger skada på underliggande strukturer och man är osäker på behandlingen, skall man kontakta handkirurg. På jourtid kan okomplicerade sår primärsys i huden, och patienten skickas med remiss i handen, (ev fastande), till handkirurgiska mottagningen följande dag för åtgärd.  

Skada på enstaka sträcksena, partiella sträcksenskador etc kan sys akut, förslagsvis med 3:0 PDS i madrassutur + fixeras i gips. Remiss för uppföljning på handkirurgiska mottagningen om man ej själv har resurser för detta. Sträcksenskador över pip-leden är ett undantag. Dessa önskar vi få till handkirurgiska klin för primärbehandling.

Detsamma gäller nervskador och böjsenskador. Undantag kan vara distal skada på enstaka digitalnerv. Telefonkontakt rekommenderas i gränsfallen.  

Öppna ledskador el frakturer, omfattande traumatisering av vävnaden, hud- och vävnadsdefekter av betydelse m m, kräver akut bedömning av handkirurg. Detta gäller även högtrycksinjektionsskador och elektriska brännskador.  

Revaskulariserings- och replantationsfall kräver den mest skyndsamma behandlingen från vår sida.  

Sekundärläkning av sår är ovanlig i handen. Det förekommer dock, framför allt vid fingertoppskador, där man t o m kan tillåta lite ben i dagen och ändå förvänta sig ett gott resultat av sekundärläkning. Man kan i vissa fall även låta sår på andra ställen i handen granulera, och särskilt på volarsidan av handen kan resultaten bli fina.  

Det är dock viktigt att se till att det inte finns ben el sena i sårbotten, då det effektivt förhindrar sårläkningen. Självklart vill man inte heller ha andra känsliga strukturer, så som större kärl el nerv i ett sår utan täckning.
Generellt använder man sig av fuktighetsbevarande förband över sår som skall granulera. Det finns olika typer av sådana förband. Det enklaste är salvkompress innerst samt lätt fuktade kompresser.  

Antibiotikaprofylax blir aktuell vid öppna ledskador, stora lacerations-skador, gravt kontaminerade skador och långa operationstider, i.ö normalt inte. 

Traumatiska infekterade sår

Primärinfekterade sår

Bitsår karaktäriseras som primärinfekterade. Alltid antibiotikabehandling, som vid hund- och kattbett skall täcka även pasteurella multocida. Noggrann revision. Undvik hudsutur (alternativt sätt glesa hållsuturer som tillåter dränage). 

En typskada är människobitsår dorsalt över knogarna (slagsmål). Här får man räkna med att det rör sig om en öppen ledskada. Viktigt med prompt antibiotikabehandling samt uppföljning. Röntgen kan avslöja rest av tand i såret.  

Sekundärinfekterade sår

Nästan alla sår på handen kan sekundärinfekteras. Vissa följder är extra allvarliga. Sår dorsalt över fingerlederna kan lätt orsaka arthriter. Sticksår som drabbar böjsenornas senskideområde kan ge upphov till tendovaginiter. Kvarvarande främmande organiskt material, så som växtdelar och liknande, ger problem med sekundärinfektion och utebliven läkning. Kroppen läker lättare sår med oorganiskt material som sten, sand etc.

Patogener

Stafylokocker, ej sällan penicillinasbildande, som ger upphov till lokalt abscederande infektioner. Stafylokocker är också ofta aktuella vid tendovaginiter. Beh: Kirurgi + antibiotika.  

Streptokocker. Streptokocker ger upphov till en snabbt progredierande flegmonös infektion i handen, där rodnaden breder ut sig i vävnaden utan lokal abscedering, och ofta med kraftig värk som följd. Dessa infektioner kan uppkomma, ibland efter ett fritt intervall på någon vecka, efter även mycket små sår i handen. Beh: Antibiotika, insatt fortast möjligt. Kontrollfall. Kirurgi ej aktuell primärt, men kan bli det sekundärt. Intensiv antibiotikabehandling är nödvändig för att undvika svåra resttillstånd med omfattande fibros och ibland vävnadsdöd i fingrarna.  

Övriga mikroorganismer, några exempel.
Kontakt med speciella miljöer som akvarievatten, växttaggar och liknande, kan ge infektioner med t ex mykobacterium- arter, som ger en kronisk svårbehandlad och svårdiagnosti-serad infektion i senskida och omgivande vävnad. Pasteurella multocida är redan omnämnd vid hund- och kattbett.

För antibiotikaval, se kapitlet om infekterade sår av Tomas Vikerfors.

Ulcerationer

Ulcerationer på handen är synnerligen ovanliga. Spontant uppkomna sår som ej läker kan vara maligniteter. Av dessa kan nämnas subungualt malignt melanom, skivepitelcancer och basaliom. 

En hastigt tillväxande knöl av granulationsvävnad som är lättblödande och ulcererande, lokaliserad ej sällan på ett finger, är i allmänhet s k pyogent granulom. Detta är en helt benign förändring, som behandlas med nedslevning och lapisering.

Katarina Helgeson, Handkirurgiska kliniken, USÖ


Sid-funktioner och -information

Dela

Sidan granskades den 4 mars 2010

Innehållsansvarig: red. Ruth Eid Forest

Publicerad av Anita Pettersson