Kärlkirurgi vid kroniska bensår

Här berörs venösa och arteriella bensår men ej övriga, mindre vanliga bensårstyper då de nästan aldrig blir föremål för kirurgi. Ca 80% av alla bensår beror på venös insufficiens.

Venösa sår

Det venösa systemet består av ett ytligt och ett djupt system som står i förbindelse med varandra via perforanter (kommunikanter) som normalt för det venösa återflödet från det ytliga till det djupa systemet.

Primär venös insufficiens innebär "klaffläckage" (reflux) som medför ett ökat tryck distalt i vensystemet, vilket i sin tur på sikt kan medföra åderbråcksutveckling, olika hudförändringar och som slutstadium eventuellt sårutveckling.
Perforantinsufficiens innebär att flödet genom perforanterna inte bara sker från det ytliga till det djupa systemet utan att det även sker ett motsatt flöde. Vanligast är blandinsufficiens i det ytliga systemet och i perforanter, men kan också innefatta insufficiens i det djupa systemet. Orsaken till primär venös insufficiens är ofullständigt känd.

Sekundär venös insufficiens innebär tillstånd efter venös trombos, i stort sett uteslutande i det djupa systemet.

Posttrombotiskt syndrom innebär sena tillstånd efter djup ventrombos, i allmänhet iliofemoralt, dvs på bäcken-lårnivå. Dessa tillstånd innebär ofta invalidiserande bensvullnad, smärtor både i vila och vid aktivitet (venös claudicatio), mer eller mindre avancerade hudförändringar och relativt ofta sårutveckling. Det posttrombotiska syndromet orsakas inte sällan av central venös obstruktion pga ofullständig rekanalisering efter en iliofemoral trombos i kombination med perifer reflux pga att trombosen förstört femoropopliteala klaffar. En majoritet av de venösa såren orsakas av renodlad ytlig insufficiens, ofta i kombination med perforantinsufficiens, dvs tillstånd som är väl åtkomliga för konventionell venös kirurgi. Det finns ett antal teorier beträffande venös sårutveckling, men den närmare patofysiologin är ofullständigt känd.
De venösa såren förekommer alltid på underbenet, oftast medialt men ibland även lateralt och de kan t.o.m. ha en circumferent utbredning. De venösa såren recidiverar ofta. De är inte alltid smärtsamma. Ofta ses typiska hudförändringar i området kring venösa sår. Framför allt medialt distalt på underbenet ses eksem, hyperpigmentering, induration (läderartad hudförtjockning), kronisk inflammation (lipodermatoskleros), tunn överhud med lokaliserade vita fläckar (atrophie blanche) samt ödem. Sådana hudförändringar kan innebära ökad risk för sårutveckling.
Om venös insufficiens misstänks som orsak till bensår skall utredning ske med venduplex, dvs ultraljudsundersökning med färgdoppler som utförs på Fysiologiska kliniken, USÖ (vanlig konsultremiss). Denna undersökning är noninvasiv och är mycket säkrare än klinisk undersökning, även om handdoppler används vid den kliniska undersökningen. Om klinisk misstanke om venös genes föreligger görs en betydande tidsvinst för patienten om den undersökande läkaren skickar remiss till Fysiologiska kliniken, USÖ för venduplex innan patienten remitteras till kärlkirurg. Vid venösa bensår bör alltid kompressionsbehandling med strumpa eller bandagering prövas innan kirurgi övervägs.

De operationsmetoder som är aktuella vid venösa bensår syftar till att avlägsna de delar av det ytliga venösa systemet som är insufficient pga klaffläckage. Dessa metoder omfattar hög underbindning och avlägsnande av vena saphena magna respektive hög underbindning och partiell exstirpation av vena saphena parva. Dessutom avlägsnas mycket ofta lokala ytliga åderbråck.

Under senare år har ett antal alternativa metoder tillkommit för att "exkludera" vena saphena magna utan att kirurgiskt avlägsna kärlet. Dessa metoder ockluderar (täpper igen) venstammen inifrån men lämnar den kvar på plats. De genomförs med kateterteknik. Ett par av metoderna, laser respektive "mikrovågsbehandling", verkar med hög temperatur inuti kärlet så att detta "skrumpnar". En annan metod verkar genom skumbaserad sklerosering (kemisk etsning). Det finns än så länge endast korttidsresultat beträffande dessa metoder. Jämförande studier mot traditionell kirurgisk teknik pågår, men långtidsresultat saknas ännu. Det är idag (2007) för tidigt att värdera dessa metoders framtida roll.

Vid förekomst av insufficienta perforanter av klinisk signifikans, dvs betydande vidgning av diametern, kan dessa delas extrafasciellt eller subfasciellt med olika metoder.

Om det djupa systemet är insufficient, antingen primärt eller sekundärt (posttrombotiskt) är den viktigaste behandlingsmetoden konsekvent kompressionsbehandling, men det finns även vissa kirurgiska metoder. Arsenalen av sådana metoder har på senare år utökats med bl.a. stentinläggning vid centralt avflödeshinder i de större bäckenvenerna. Vid posttrombotiskt syndrom bör man vara liberal med remiss till kärlkirurg eftersom behandlingsmöjligheterna ökat något. Det ytliga systemet och perforanterna är således mycket väl åtkomliga för konventionell venös kirurgi. Korrekt planering av dessa operationer förutsätter utredning med venduplex.

Primär venös insufficiens i det djupa systemet är relativt sällan åtkomlig för rekonstruktiv kirurgi och tämligen avancerade besvär krävs för att sådana metoder skall övervägas.

Lokala operationsmetoder kan även innefatta sårexcisioner och hudtransplantation. Det finns f.n. ingen effektiv farmakologisk behandling för patienter med kroniska venösa bensår.

Arteriella sår

De arteriella såren är oftare fotsår än bensår och är uttryck för kritisk ischemi som också kan kännetecknas av gangrän och/eller vilovärk i underben och fot. Dessa sår är vanligen lokalt smärtsamma men det händer att diabetiker pga neuropati inte känner någon smärta trots gravt nedsatt arteriell cirkulation. Oftast har dessa sårpartienter inte haft claudikatio intermittens före sårdebut. De ischemiska såren sitter oftast på tårna och på hälarna, ibland på fotryggen eller underbenet. Inte sällan ses en hyperemisk, cyanotisk hudfärg på foten som kan misstolkas som välcirkulerad eller infekterad. Ankeltrycksmätning är viktigt för att avgöra graden av ischemi. Det är i denna situation inte ankel-armindex som är det viktigaste, utan det absoluta ankeltrycket. Detta är i allmänhet lägre än 50 mmHg, inte sällan betydligt lägre. Ibland kan i stället paradoxalt höga ankeltryck ses, fr.a. hos diabetiker. I sådana fall kan tåtrycket ge en bättre uppfattning om den lokala arteriella insufficiensen. Tåtrycket mäts på Fysiologiska kliniken (konsultremiss). Hos patienter med arteriella sår är tåtrycket oftast under 30 mmHg. Vid tåtryck lägre än 30 mmHg är möjligheten till sårläkning betydligt försämrad. Om läkning ändå sker tar den oftast lång tid och risken för infektion är klart ökad.

Vid arteriella sår finns ingen anna effektiv behandling än kirurgi.
Förutom klinisk undersökning och tryckmätningar enligt ovan utreds dessa patienter med bäckenbenangiografi för att se om någon kirurgisk åtgärd är mölig. Denna undersökning måste omfatta distala delen av underbenet och om möjligt fotens mottagarkärl.

Bland de operationsmetoder som står till buds kan nämnas by-passoperationer på olika nivåer, såsom bäcken, lår och underben. Vid kärlrekonstruktioner (by-pass) på aorta- och bäckennivå kan endast syntetiska kärlproteser användas. Distalt om ljumsken kan det finnas möjlighet att välja mellan kroppseget venmaterial eller syntetiska kärlproteser. Vengraft har något bättre långtidsfunktion än syntetmaterial och är mindre infektionskänsligt. Därför används vener i första hand när så är möligt. När venmaterial saknas eller dimentionen på den artär som skall ersättas är så stor att kroppsegen ven ej räcker till, måste dock syntetisk kärlprotes användas. Detta gäller exempelvis vid s.k. extra-anatomiska rekonstruktioner såsom från ena ljumsken till den andra eller från en armartär till ljumske/ljumskar. I vissa fall kan även en central rekonstruktion (från aorta-iliaca) behövas för att förbättra påflödet.

Endovaskulära metoder har på senare år blivit allt vanligare. Dessa består i ballongvidgning med eller utan stentning. Stentarna kan antingen vara täckta eller öppna beroende på de lokala omständigheterna. Dessa metoder har i allt högre utsträckning kommit att ersätta by-passoperationerna (fr.a. centralt på aorta- och iliacanivå) och utvecklingen av material och teknik har varit mycket snabb på senare tid. Även "utskalning" av lokaliserade ateromatösa plaque, s.k. trombendaterektomi förekommer, fr.a. i ljumskartärer. Ibland görs även lokala sårrevisioner.
I vissa fall kan primär amputation vara den bästa åtgärden i stället för försök till kärlrekonstruktion. Detta kan exempelvis gälla patienter som är bestående rullstolsbundna eller om allmäntillståndet ej medger en omfattande kärlkirurgisk rekonstruktion.

För närvarande finns ingen effektiv farmakologisk behandling för patienter med kroniska arteriella bensår.

Kroniska bensår som har en blandad venös och arteriell genes innebär speciella svårigheter beträffande utredning och terapi.

Referenser:

Rutherford R. (editor)
Vascular Surgery 6th edition,
London, Saunders; 2005

Norgren L. (red)
Vensjukdomar
Lund, Studentlitteratur; 2004

 

 

Skrivet av:

Björn Stenberg, Kirurgkliniken

Berndt Arvidsson, Kirurgkliniken