Ortopedi

ÖVERENSKOMMELSE OM SAMVERKAN Ortopedklinikerna USÖ, Karlskoga, Lindesbergs lasarett och primärvården i Örebro län

AKUT ORTOPEDI

ANAMNES OCH STATUS
Noggrann anamnes med bl.a. tidsförlopp, energi i samband med skada, eventuella förändringar i tillståndet mellan uppkomst och undersökningsögonblick.
Status innefattande distalstatus

REMISSER TILL RÖNTGEN RESP. ORTOPED
Handläggning på vårdcentral av patient med misstänkt fraktur.
När en patient behöver akut bedömning av ortoped ska i normalfallet konsultationsremiss medskickas.

Konsultationsremiss behöver inte skrivas om det finns en frakturmisstanke och patienten primärt skickas via röntgen för uteslutande av fraktur.

För smidig handläggning på röntgen
Kom ihåg att
* sätta markeringar i rutorna "akut" resp. "preliminärsvar". Obs inte detsamma som "drop in" (endast USÖ) då preliminärsvar inte lämnas.
*  beskriva kortfattat skadeförlopp och status – kan ha betydelse för hur röntgenundersökningen utförs.
*  ange vad som ska ske efter röntgen om positivt respektive negativt svar t ex:

-  Om undersökningen är positiv avseende skelettskada   sänds preliminärsvar till ortopedjouren.
-  Om undersökningen är negativ avseende skelettskada sänds preliminärsvaret med patienten åter till vårdcentralen / patienten skickas hem

Om patienten kommer sent på eftermiddagen eller på kvällen och det inte är en uppenbar fraktur eller luxation kan röntgenundersökningen med fördel ske nästföljande morgon.

SJUKSKRIVNING
*  Huvudprincipen är att sjukskrivning följer behandlingsansvar
*  Om ortopedjouren ser patienten men uppföljning kommer att ske i primärvården bör sjukskrivningsansvaret ligga på inremitterande.
*  Föranleder akutbesöket hos ortopedjouren återbesök vid ortopedmottagningen bör ortopedjour vid behov ombesörja sjukskrivningen.
*  Om inget återbesök planeras efter besök hos ortopedjouren efter akutremiss från distriktsläkare får patienten sjukskriva sig själv en vecka.
*  Om ortopedjour bedömer att patienten sannolikt kommer i arbete inom en månad utan återbesök på vårdcentralen bör erforderlig sjukskrivning utfärdas från ortopedjour.  Ytterligare sjukskrivning bör därefter ske vid vårdcentralen. ( Detta gäller om man inte räknar med att kunna tillföra något ytterligare från ortopeden) Lämpligt med journalkopia till vårdcentralen.

MISSTÄNKT BAKTERIELL INFEKTION I SKELETT ELLER LED
Tillstånd som stått mindre än ett dygn behöver ej ha SR och CRP förhöjda. Vid symtom mer än ett dygn talar normal CRP emot bakteriell infektion.

Handläggning i primärvård
- Misstanke på infektion i led eller skelett remitteras direkt till ortoped utan att passera röntgen. Om tillståndet stått mer än ett dygn och normal CRP bör telefonkontakt tas med ortopedjour för diskussion. OBS i Karlskoga remitteras dessa patienter till medicin kliniken.
- Handinfektioner remitteras under jourtid i första hand till ortopedjour. Under kontorstid remiss till handkir. Överväg möjligheten att ta telefonkontakt med handkirjour.
- Misstanke om osteit hos barn skall remitteras till barnjour. Bred remissindikation!

AKUTA RYGGSMÄRTOR
Handlägges av primärvård
- Torticollis acuta, cervikal rhizopati
- Lokala ryggsmärtor utan aktuellt trauma,
- Ischialgi utan påverkan av blåsa eller spinkterfunktion,
- Rygginsufficiens
- Symptom på spinal stenos med bevarad motorik, - TOS.
- Trauma mot ryggen av den art att frakturrisk föreligger bör patienten skickas akut till röntgen.
- Osteoporos måste man tänka på frakturmöjlighet trots litet trauma.
- Halsryggdistorsion (whiplash) sänds ofta akut till röntgen. Vid skelettskada eller prevertebral svullnad skickas patienten via remiss till ortopedjour. Prevertebral svullnad ses som mjukdelsuppdrivning i svalgets bakvägg och skall uppfattas som tecken på instabilitet.
- Måttliga kompressionsfrakturer utan neurologiska symptom och med smärtor som kan kuperas med vanliga analgetika. Röntga om tillståndet är nytillkommet. Om patienten nyligen (< 3 mån) är röntgad men fått mer smärtor utan tillkommande patologisk neurologi behöver ingen ny röntgen utföras.
- Sacrum- och os coccyxsmärtor efter mindre trauma (sittrauma) behöver endast röntgas och remitteras vid neurologisk påverkan.

Till ortopedjour
- Akuta ryggtrauma med neurologiska symtom. Skickas direkt utan att passera röntgen.
- Ryggsmärtor som patienten ej "står ut" med och där vanliga analgetica ej hjälper.
- Ischialgi med blås- eller sfincterstörning.
- Påtaglig motorisk påverkan, t.ex att patienten ej kan stödja.
- Misstanke på discit / spondylit. Tag gärna SR, vita och CRP. Remiss utan att passera röntgen.

AXEL OCH ÖVERARM
Handlägges av primärvård
- Smärttillstånd utan föregående trauma såsom peritendinitis calcarea, degenerativ sjukdom, artros i AC- och humeroscapularled och där man ej misstänker infektion.
- Akuta skador sänd till röntgen och remiss enligt ingressen.
- AC sublux eller lux remiss endast av yngre med stora axelkrav(tennis- bandy- ishockyspelare, yrken som snickare eller där arbetsområdet ligger över axelnivå).
- Klavikelfraktur utan hudpåverkan eller kraftig felställning. Tag röntgenbild om diagnosen är osäker. Då perifert liggande vårdcentraler skicka in pat för röntgenundersökning och fyndet är positivt får pat skickas till ortopedjour. Detta med omtanke om patienten som i annat fall kan tvingas att åka onödigt många gånger eller onödigt långt.

Till ortopedjour
- Alla frakturer utom clavikelfrakturer (med undantag enligt ovan).
- Tecken på bicepsseneruptur på patienten är yngre än 40 år och ej har RA.
- Luxation i humeroscapularleden. Om patienten haft upprepade luxationer och är lättreponerad behövs ingen akutröntgen eller akutremiss. Skicka däremot en remiss till ortopedmottagningen för upplysning om att ny luxation inträffat. Speciellt viktigt är detta om patienten är okänd för ortopedkliniken.

ARMBÅGE
Handlägges av primärvård
- Epicondyliter, bursiter och artros och liknande smärttillstånd.
- Pigluxation
- Patienter med negativ röntgen efter trauma
- Septiska bursiter kan skötas av kirurgintresserad distriktsläkare med odling, dränage och antibiotika.
- Aseptiska bursiter behandlas med NSAID. Om den innehåller mycket vätska kan man punktera den, suga ut innehållet och ge cortison. Vid minsta infektionsmisstanke bör man ta odling och vänta på svaret innan cortison injiceras i bursan.

Till ortopedjour
- Frakturer
- Armbågsluxation.

UNDERARM OCH HAND
Handlägges av primärvård
- Tendovaginiter utan infektionsmisstanke, distorsioner, dropphand, droppfinger. Droppfinger bör röntgenas. Om >1/3 av ledytan är engagerad remiss till handkirurg (USÖ). ortoprdjour (Kga, Linde). Remissen behöver ej vara akut. Det räcker om handkirurgen ser patienten inom ett par dagar. Vid litet fragment eller droppfinger utan fraktur skall patienten ha DIP-leden sträckt ca 6 veckor. Kan göras med kort skena eller förband med tape och avbrutna öronpinnar på dorsalsidan om fingret. Pipleden skall vara fri. Tala om för patienten att slutresultatet inte blir perfekt. Många gånger kan man därför överväga att inte behandla alls, exvis lillfingerengagemang.
- Saturday night palsy med dropphand kan behöva radiusskena. Förbättras vanligtvis efter några dagar.
- N ulnarispåverkan utan trauma har oftast god prognos utan speciell behandling.
- "Knapphålsskador" ( buotonnière) remitteras till handkirurg inom ett par dagar.

Till ortopedjour
- Frakturer, kompartmentsyndrom eller trauma som ger risk för detta tex allvarlig klämskada.
- Tecken på akut uppkomna nervskador i samband med trauma.

BÄCKEN OCH HÖFTLEDER
Handlägges av primärvård
- Kontusioner och distorsioner med negativ röntgen. Liberal med röntgen av både bäcken och höftleder!
- Ramusfrakturer med så måttliga symtom att patienten kan klara sig hemma.
- Misstänkt proteslossning, ta SR och CRP samt vita. Om patienten kan stödja och inget föregående trauma, beställ röntgen men ej akut. Remiss till operatören. Om patienten ej kan stödja, sänd röntgen med remiss till ortopedjour.

Till ortopedjour
- Frakturer (undantag enligt ovan).
- Smärttillstånd som gör att patienten måste mobiliseras inneligande.
- Luxationer

LÅRBEN
Handlägges av primärvård
- Kontusioner, distorsioner med måttliga blödningar

Till ortopedjour
- Frakturer efter pos röntgen.
- Stora hämatom med kompartmentrisk.
- Muskelhematom som ger påtaglig motorisk störning.

KNÄ
Handlägges av primärvård
- Kontusioner, distorsioner med negativ röntgen
- Bakercysta
- Hämartrospatienter och instabila knän behöver ej akutremitteras utan det räcker med en remiss som påkallar ortopedklinikens uppmärksamhet inom 1 vecka. Under tiden förses patienten med kryckor och tubigrip/elastisk binda. Vid ordentligt utspänd kapsel som ger smärtor och kraftig rörelseinskränkning bör leden under sterila betingelser punkteras.
OBS i Karlskoga skickas patienten akut till ortoped som tidigare
- Tecken på meniskskada sänds remiss till ortopedmottagningen.
- Hydrops utan trauma ge NSAID efter eventuell tappning under sterila betingelser.
- Patellalux -reponerad - skickas akut via röntgen till ortopedjour om det är en förstagångslux. Om den ej gått att reponera skall patienten sändas direkt till ortopedjour utan röntgen.
- Relux med måttligt trauma sänds remiss till ortopedmottagningen inom en vecka för kännedom.

Till ortopedjour
- Alla frakturer, sårskador med misstänkt penetration in i leden.
- Luxation
- Låst knä som ej går att häva skickas akut röntgenremiss tillsammans med remiss till ortopedjour.

UNDERBEN, FOTLED OCH FOT
Handlägges av primärvård
- Kontusioner, distorsioner med negativ röntgen.
- Stressfraktur på underben och fot behöver ej akutremiss. Handläggningen innebär röntgen. Vid negativ bild men positiv klinik skall scint utföras. MR kan övervägas men först efter kontakt med ortoped som skriver remissen.
- Misstänkta tåfrakturer utom dig I behöver ej röntgas.
- Misstanke om metatarsalfraktur skall föranleda röntgen för diagnos. Behöver ej remitteras till ortopedmottagningen om inte omlottställning föreligger.

Till ortopedjour
- Frakturer med undantag enligt ovan.
- Hematroser med ordentlig smärta (kan behöva punkteras).
- Alla luxationer förutom tåledsluxationer.

PLANERAD VERKSAMHET
REMISSER
Det är viktigt med en tydlig kommunikation i båda riktningar. Remisser bör vara väl strukturerade med rubriker: Socialt, tidigare sjukdomar, överkänslighet, mediciner, aktuellt status, bedömning, lab, rtg, genomförda behandlingar. Dessutom bör det finnas en specificerad frågeställning eller önskan av vad som ska följas upp.

Vid utremittering till primärvård för fortsatt sjukskrivning/medicinering angeläget med slutbedömning/prognos.

Om ortopedbedömning av röntgenbilder önskas (skyltning) skrivs vanlig remiss till ortoped. Alternativt telefonkontakt.

Distriktsläkare kan skriva remiss direkt till ortopedtekniker

DOKUMENTFAKTA
Gäller för: Ortopedklinikerna USÖ, Karlskoga lasarett, Lindesbergs lasarett och primärvården Örebro län.
Skrivet:1996
Reviderat:  2008 av Gunnar Bergentz klinikcef ortopedkliniken USÖ, Christer Lundgren klinikchef ortoped kliniken Lindesberg, Jan Bonnerstig klinikchef ortoped kliniken Karlskoga, Hans Nordin distriktsläkare Adolfsbergs VC och Sven Röstlund, samordnande distriktsöverläkare norr, primärvården Örebro län.
Nästa revision: 2011
Redigering och distribution Allmänmedicinskt forskningscentrum
Redaktör Sven Röstlund,