Förmaksflimmer / förmaksfladder

Vårdriktlinjer

AKUTREMISS FRÅN PRIMÄRVÅRDEN
Pat som ska elkonverteras och flimmerduration < 2 dygn och /eller påverkad patient och/eller patient med hög hjärtfrekvens (>120 i vila).

ICKE AKUT REMISS
Remiss för elkonvertering när så är indicerat och akut remiss ej bedöms nödvändig. Om man är tveksam på om remiss för elkonvertering ska utfärdas kontaktas hjärtjouren på telefon. Patienten frekvensregleras (se nedan), sätts på Waran och utreds enligt nedan.

Remissuppgifter i icke akut remiss:
Nydebuterat eller recidiv?
Debutdatum alt. recidivdatum.
EKG: Förmaksflimmer eller fladder? Frekvens.
Anamnes på TIA/stroke, hjärtsvikt, IHD, Hypertoni.
Symtom: Asymtomatisk? Hjärtklappning? Angina? Svikttecken? Annat?
Tidigare elkonvertering. Antal gånger?
Aktuell relevant medicinering.
Beställda undersökningar: Hjärteko. Hjärteko senaste 6 månaderna? TSH/T4.
Waranbehandling påbörjad?. Ordinationer från vårdcentral eller PK-mottagning USÖ?
Diskuterad med läkare på kardiologen USÖ? Vem?

UTREDNING
Patienter med nyupptäckt förmaksflimmer bör genomgå:
 - EKG-registrering
 - Status med speciell inriktning på hjärta och lungor
-  Anamnes omfattande arytmibesvär (t.ex. frekvens, debut, utlösande faktorer, symtom, effekt av prövad medicinering).
- Övriga anamnestiska uppgifter (t.ex. tidigare TIA, stroke, alkoholanamnes,
hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom eller hypertoni)
 - Lab: thyreoideaprover, B-glukos, elektrolyter, PK
 - EKO om ej gjort < 6 mån. (VK funktion?, VOC?, förmaksstorlek?).

 
 
FREKVENSREGLERING
Frekvensreglerande behandling ges till alla patienter med kammarfrekvens >90/min i vila och >120/min vid lätt till moderat ansträngning. Effekten bör utvärderas med hjälp av  snabb promenad i korridoren.
Betablockerare och kalciumantagonister ger bra frekvensreglering såväl i vila som vid fysisk aktivitet. Kan vid behov kombineras med digitalis.
Digitalis ger oftast inte tillräcklig frekvensreglering vid fysisk ansträngning och bör endast användas ensamt hos äldre relativt immobila patienter.

Konvertering till SR
Indikationer
 · Patient under 70 år bör ges ett försök till konvertering oavsett förekomst av symtom
 · Symtomatiska patienter med recidiv efter elkonvertering där möjligheterna att bevara sinus rytm med hjälp av antiarytmisk medicinering ej uttömts
 · Patienter med känd underliggande orsak till förmaksflimmer (t.ex. hyperthyreos) där denna behandlats
 · Patienter med svåra symtom av förmaksflimmer där kurativ behandling planeras
 · Patienter med förmaksflimmer och hjärtsvikt där misstanke om att denna kan vara takykardiorsakad

Pat. som ej skall konverteras
 · Asymtomatiska patienter > 70 år
 · Patienter > 70 år med symtom där frekvensreglering ej utvärderats
 · Patienter med tidigt recidiv (< 3 mån) efter elkonvertering och lindriga symtom – dessa skall frekvensregleras.

AK-behandling i väntan på elkonvertering
När patienten uppnått stabilt PK kontrolleras PK en gång per vecka till elkonvertering. Arytmienheten bevakar i Tromben och kallar patienten för elkonvertering.

Uppföljning efter elkonvertering (se figur)
Om inga fler elkonverteringar planeras vid recidiv remitteras patienten åter till PV (se nedan). Patienter som planeras för nya elkonverteringar vid ev. recidiv kontrolleras på kardiologmottagningen efter en vecka. Vid recidiv planeras nytt elkonverteringsförsök och ställningstagande till insättande av profylax enligt nedan.
OBS! PV behöver prel.svar efter elkonverteringen bl.a. för att kunna sköta waranbehandlingen. Svar faxas till PK-mottagningen på vårdcentralen.

Preliminärsvar till primärvård efter elkonvertering
Behövs för planering av fortsatta Waranordinationer och kontrollintervall.
- tidpunkt och resultatet av elkonverteringen,
- om hur uppföljning är planerad (återbesök när och var)
- om patienten ska fortsätta INR-kontroller varje vecka.

Slutsvar/remiss till primärvård
Om AK-behandlingen skötts på vårdcentral ska VC efter den planerade elkonverteringen meddelas (sedvanlig konsultationsremiss + adekvata journalkopior):
1. om och när elkonverteringen utförts
2. resultatet av denna
3. vilken AK-behandlingstid som planeras (normal behandlingstid är 8 veckor efter elkonvertering)
4. planerad behandlingstid för ev. recidivprofylax
5. var fortsatta läkarkontroller skall ske
6. om patienten är aktuell för fler elkonverteringar

ANTIKOAGULATION

Riskfaktorer :
Beslut om antikoagulation grundar sig på sammanvägning av olika riskfaktorer ställt mot risken för behandling.
CHADS2 (Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, and Stroke(doubled)) index visar hur risken ökar för tromboembolism med antal riskfaktorer.
Risken för tromboembolism vid lågt index är 1,9 procent per år för stroke och vid maximalt poäng 18 procent per år. Svagare riskfaktorer är ålder under 60-75 år, kvinnligt kön, kranskärlssjukdom och thyreotoxicos. Självfallet måste man väga in blödningsrisken för varje patient innan man ordinerar Waran.

CHADS2 score avseende tromboembolisk risk
Klinisk parameter:                          poäng:
Hjärtsvikt                                       1
Hypertoni                                       1
Ålder > 75 år                                  1
Diabetes mellitus                           1
Stroke                                            2

Behandling
Poäng enl CHADS2:      Behandling:
0                             Ingen eller ASA 160-320 mg
1                             ASA 160-320 mg eller Waran
>2                             Waran, INR 2,0-3,0

Oavsett ålder: Waran
Reumatisk VOC mitrale    INR 2,5-3,5
Klaffprotes     INR 2,5-3,5
Tidigare CVS/emboli    INR 2,5-3,5
Påvisad förmakstromb    INR 2,5-3,5

Paroxysmalt förmaksflimmer med täta flimmerbesvär (>1 gång/månad) bör behandlas som kroniskt ur tromboembolisk synpunkt speciellt vid attacker med lång duration (>12 timmar)

Behandlingsbeslut bör omprövas regelbundet med hänsyn till nytillkomna riskfaktorer eller kontraindikationer.

Överbryggning
Profylax med lågmolekylärt heparin (LMH) vid temporört utsättande av warfarin är indicerat för högriskpatienter (årlig risk för stroke 8,5% eller mer). Förmaksflimmer med CHADS2-poäng >4, mekanisk hjärtklaff

DOKUMENTFAKTA
Gäller för: Kardiologkliniken USÖ, primärvården i Örebro och södra länsdelen
Arbetsgrupp: Håkan Lindgren, distriktsläkare Hallsbergs vårdcentral, Peter Linde, överläkare Kardiologiska kliniken USÖ.
Reviderad: 2010
Nästa revision: 2013

Redigering och distribution
Allmänmedicinskt forskningscentrum
Redaktör: Sven Röstlund