Kirurgi

Tumörkirurgi syftar till att avlägsna tumören utan att påverka utseendet eller funktionen mer än vad som är absolut nödvändigt

Kirurgi

Tumörkirurgi syftar oftast till att avlägsna tumören utan att påverka utseendet eller funktionerna mer än vad som är absolut nödvändigt.  Ibland blir kirurgin så omfattande att man måste utföra rekonstruktiv kirurgi för att återupprätta funktion eller utseende. Information till och diskussion med patient och anhöriga är en väsentlig del i förberedelserna.

Det är viktigt att patienten får en förståelse vad gäller framtida men och begränsningar i förmågan att äta, andas eller tala. För att minimera funktionsinskränkningarna krävs en omfattande samplanering med plastikkirurger och käkkirurger. Denna typ av kirurgisk behandling kan bli mycket omfattande och tidsödande.

Före operationen skall man skaffa sig den information som behövs för att kunna göra en radikal operation. Med en radikal operation menas ett borttagande av hela cancern med en viss mängd frisk vävnad omkring för att göra det möjligt för patologen att vid bedömning i mikroskopet klargöra om man har lyckats ta bort hela tumören. Vissa strukturer kan man inte ta bort utan betydande risker för livshotande komplikationer t.ex. stora halspulsådern.

All kirurgi sker med patienten sövd. Särskild narkospersonal övervakar patienten under hela operationen för att man skall må bra och inte ha ont. Vid långa operationer ackumuleras mycket narkosmedel i kroppen och man kan tvingas väcka patienten långsamt t.ex. på intensivvårdsavdelningen (IVA).

Ambitionen att skada så lite som möjligt medför att man lägger mycket tid på att identifiera strukturer som t.ex. nerver för att kunna bevara dem.
upp

Operation av halsens lymfkörtlar

Vid spridning av ursprungstumören till halsens lymfkörtlar blir det tal om kirurgi eventuellt efter radioterapi (strålbehandling). Operationen omfattar ett avlägsnande av lymfkörtlarna på olika delar av halsen. Normalt delar man in halsens i 7 olika nivåer och beroende av var den ursprungliga cancern satt gäller det att rensa olika områden.

I samband med det kommer också en del normala strukturer att beröras och kan ibland behöva tas med i operationen för att åstadkomma en tumörfri hals. Det gäller musculus sternocleiodomastoideus(nickmuskeln), vena jugularis interna (den stora venen på halsen) och ibland glandula submandibularis (en av spottkörtlarna). 

Vid mycket stor tumörbörda kan det bli aktuellt att ta bort samtliga dessa strukturer, liksom aven nervus accessorius (nerven till axeln). Detta kan innebära ett signifikant handikapp för den drabbade. 

Operation av primärtumören

Övriga operationer blir med nödvändighet specifika beroende av tumörens placering och omfattning. Ibland kan man tvingas ta bort ben i överkäke eller underkäke vilket då kan behöva ersättas med ben från andra ställen på kroppen. Det vanligaste stället är vadbenet men man kan också tänka sig höftbenskam. Behöver man inget ben kan man ta mjukdelar från helt andra ställen. För plastikkirurgen är det nödvändigt att också tänka på hur tagstället blir.

Antibiotika används ofta vid operationer i huvud-halsområdet eftersom det ofta blir kontakt med munhålans bakterieflora. Patienterna kan behöva en så kallad central infart i en stor ven på halsen (CVK) därför att det ofta är svårt att äta och dricka under en kortare eller längre tid efter stora operationer.

Tracheotomi (hål på halsen) kan behöva göras för att minska risken för andningsbesvär efter operationen.
En duodenalsond (tunn slang för tillförsel av flytande föda) kan behövas för att man skall få i sig näring.
upp

Rekonstruktioner i huvud- och halsområdet

Små defekter i huvud och hals området kan man täcka med lokala små lambåer. Stora defekter som orsakats av tumörresektion, strålning eller trauma leder till funktions­förlust och kosmetisk deformitet. Dessa stora defekter måste man rekonstruera för att patienten skall få en bra funktion och estetiskt acceptabelt resultat.

Förr i tiden var den enda lösningen som stod till buds att göra stjälkade lambåer från hals, nacke eller bröst­korg, men resultaten var sällan tillfredsställande avseende funktion och kosmetik. De viktigaste stjälkade lambåerna är pectoralis- och trapezius­lambånerna. Sedan sjuttio­talet har mikrokirurgisk teknik möjliggjort förflyttning av vävnad mellan olika kroppsdelar.

Dessa fria lambåer har påtagligt förbättrat rekonstruktionsresultaten. De vanligaste fria lambåerna som vi använder är lambåer från underarmen, låret, fibula och crista iliaca. Lambåer från överarmen och latissimus dorsi används som ”reserv­lambåer”. Vilken lambå man väljer beror på defektens storlek, placering och vävnads­sort, men hänsyn tas även till patientens allmäntillstånd och tillståndet på tagstället där man planera att lyfta lambån.

Här följer en kort sammanfattning av de vanligaste lambåerna som vi använder för att rekonstruera stora defekter i huvud och hals området. 

Underarmslambå

Denna lambå är användbar när man behöver en tunn, relativt hårlös lambå med en lång stjälk, t ex för rekonstruktion efter hemiglossektomi (halva delen av tungan har avlägsnats) eller efter resektion av buccal mucosa (kind slemhinna). Med mikrokirurgisk teknik kan man revascularisera lambån med dess arteria radialis och en eller två komitantvener. Lambån kan även innehålla nerver för en sensorisk reinnervation. För att undvika problem med tagstället på armen, avstår vi att medta fascia eller ben. Underarmslambån är således en septocutan hudlambå utan fascia eller ben.

Tagstället måstes oftast täckas med fullhudstransplantat eller ett tunnare del­huds­trans­plantat från låret då defekten är större. Patienterna får en gipsskena på underarmen i en eller två veckor beroende på vilket hudtransplantat de fått.  För att inte hota fingrarnas cirkulation, är en negativ Allentest förutsättningen för att man skall kunna använda underarmslambån. Denna preoperativa undersökning säkerställer att det finns en normal arcus mellan arteria ulnaris och arteria radialis i handflatan.
upp 

Antero-lateral lårlambå

Denna lambå kan man använda i flera olika versioner, t ex som tunn hudlambå, som tjockare lambå med en del av vastus lateralis muskel eller som ren muskellambå. Dessutom kan man ta med sig antigen en sensorisk nerv för sensorisk reinnervation eller motorisk nerven för en motorisk reinnervation fascia lata för dura ersättning eller sling procedurer, etc. Lambån är alltså individuellt användbar för nästan alla mjukdeldefekter i huvud och halsområdet. Då lårhudens corium är tjockare än underarmens, föredrar vi lårlambån. Kärlanatomin varierar på lårets framsida, men vanligtvis försörjs lambån av descenderande gren av arteria circumflexa lateralis femoris och dess komitantvener. Det finns ingen speciellt postoperativt behandlingsschema och man kan nästan alltid sluta tagstället direkt. Patienten kan fritt mobiliseras från första postopertiva dagen. 

Osteo- (septokutan) fibulalambå

Denna lambå är idealisk för ersättning av underkäke med mjukdelsdefekter i t ex munbotten eller buccal mucosa. Man kan ta bara benet eller benet i kombination med hud. Benrekonstruktion av underkäken är en förutsättning för tand­rehabilitering med titan­implantat. Vadbenet är lagom långt för att kunna rekonstruera underkäksdefekter av olika längd och man kan göra multipla osteotomier för att forma en individuell under­käke. Stjälken består av arteria peronea och sina två komitantvener, som sträcker sig på djupet längs vadbenet. Tagstället sluts direkt om endast fibula tagits eller om hudön inte mäter mer än 4 cm. I alla andra fall använder man delhud från låret för att täcka tag­stället. När man använder delhud vårdas patienten postoperativt i sängen i fem dagar, följt av rullstol med höglagt ben i fem dagar till.
Förutsättning för att man skall kunna använda fibulalambån är en normal kärlsituation i underbenet, som vi kontrollerar med doppler eller i speciella situationer med en angiografi. Vanligtvis finns inga funktionella problem på underbenet postoperativt.  

Crista iliaca lambå

Denna lambå är bra för rekonstruktion efter hemi- eller total maxillektomi och ger möjlighet för en tandrehabilitation med tandimplantat. En crista iliaca lambå kan också användas för rekonstruktion av underkäken om en fibula lambå av någon anledning skulle vara mindre lämplig. Vanligtvis tar vi ben med muskel (som innehåller kärl) utan hud, då hudön oftast är för tjock.  Benet täcker vi sedan med delhud. Stjälken består av arteria circumflexa profunda och dess komitant­vener. För bättre kosmetik på tagstället ska man lämna kvar spina ilica superior anterior. Postoperativt får patienten använda bukgördel i 4-6 veckor och skall inte lyfta tungt under denna tid för att undvika ett bukväggsbråck.
upp