Datortomografi, MRT och PET

Radiologisk utredning av huvud och hals tumörer
Rekomendationer för inremitterande läkare

Datortomografi av thorax
MRT
PET

 

Datortomografi av halsen är en förstahandmetod vid utredningar av huvud och hals tumörer. Målet är att kartlägga tumörutbredning, körtel-metastasering och skelett och broskdestruktion

Snitt-teknik	Datortomografi av hals-larynx görs med spiralundersökning och 1(3) mm tjocka snitt. Vi rekommenderar 1 mm snitt och beräkningsalgoritm för både mjukdelar och skelett för att optimalt kunna bedöma eventuell inväxt i skallbasen  och larynxbrosken. Utifrån grunddata skall utföras reformateringar coronart och saggitalt och i fall av larynx cancer ytterligare en reformatering över själva larynx parallellt med stämbandsplanet (parallellt med disken C3-C4). Detta för att optimalt kunna bedöma tumörens relation till stämbanden.
Uppläggning av patienten	Patienten undersöks i ryggläge, armarna nedåt utefter sidorna av kroppen. Halsen skall vara rak och huvudet i huvudhållare eller på låg kudde längre ner på undersökningsbordet. Se till att patienten ligger plant med huvudet och vinkla patientens huvud så att tandlagningsplanet blir vinkelrätt mot undersökningsbordet. För att förbättra bildkvaliteten över nedre delen av halsen bör axlarna dras ner och lämpligen görs detta med hjälp av tygband, som sätts runt patientens handleder och runt fotsulorna med lätt böjning i knälederna. Därefter rätar patienten knälederna och drar därigenom själv ned axlarna, detta minskar artefakterna från dessa väsentligt. Bra och ofarlig metod då patienten själv kan reglera dragkraften.
Field of veiw	Lämpligt FOV (field of view) vid halsundersökningar är 250 mm. Både ansikte och hals skall rymmas i bilden. Inga mjukdelar skall utelämnas. Använd alltid samma FOV, det underlättar jämförelse!
Kontrast	Undersökning görs i allmänhet med kontrast direkt. Ge 100 ml lågosmolär icke jonisk kontrast 350 mg I/ml, 3 ml/s och 30 s delay.
Snittplanering	Undersök från nivån för sella turcica till i nivå för carina i ett block (inkludera således även mediastinala körtelstationer). På detta vis kommer heller aldrig tumören att delas upp i två delar.Observera att vid alla datortomografier av halsen skall eventuella löstagbara tandproteser tas ut!
Patient-instruktion	Patienten skall andas normalt under undersökningen, detta för att stämbanden skall vara i sina vilolägen, annars blir stämbanden mycket svåra att bedöma. Viktigt är att uppmana patienten att svälja en gång omedelbart före undersökningsseriens start, men sedan absolut INTE SVÄLJA under pågående bildtagning, detta för att minska risken för rörelseartefakter över larynx.
Reformatering	Coronara och sagittala reformateringar
Bildöverföring	Om bilderna överförs till universitetssjukhus sker detta i första hand digitalt. Flytta ut alla mätstreck utanför patologi. Vissa patologiska strukturer är små och skyms av annoteringar om dessa lämnas kvar och arkiveras.

Vid uppföljningsundersökning av opererad och strålbehandlad patient med svårbedömda och strukturlösa vävnader kan eventuellt sen serie ca. 3 minuter efter kontrasttillförsel vara till nytta, eftersom kontrastuppladdningen då jämnats ut i reaktiva vävnader och tumörrester eller -recidiv därmed möjligen lättare kan avgränsas.

Datortomografi av thorax

Om indikation finns för att även undersöka thorax kan detta med dagens snabba datortomografer utföras i samma seans som datortomografin av halsen. Då planeras snitten över thorax och levern lämpligen på långt sidotomogram med ett block som körs med kortast möjliga delay efter halsserien. Halsen undersöks med armarna nedåt utefter sidorna av kroppen enligt beskrivning ovan och under den korta pausen på några sekunder mellan halsserien och thoraxserien hinner man hjälpa patienten att snabbt lägga upp armarna över huvudet för att få bästa bildkvalitet även över thorax och övre delen av buken. Thoraxserien görs på sedvanligt sätt under andningsuppehåll i inandat läge.

MRT

I fall av skallbasnära tumörer, i synnerhet gäller det alla fall av nasofarynxcancer, tungcancer T3 och T4, svårvärderat engagemang av larynxbrosken samt vid misstanke om perineural spridning är MR en nödvändig komplettering till DT undersökningen.

Målet är att komplettera DT-undersökning med ytterliggare information om tumörbegränsningar, omgivande mjukdelar, intrakraniell engagemang, perineural tumörspridning samt om glottiskt, subglottiskt, supraglottiskt, transglottiskt engagemang föreligger. Av stor vikt är huruvida broskinvasion föreligger. Således är syftet med undersökningen att kartlägga tumören och dess påverkan på omgivande strukturer och inte avbilda hela halsen. Därför skall alla sekvenser täcka tumörområdet och anpassas efter tumörutbredning påvisad vid DT-undersökning och även möjliga spridningsvägar.

Head and neck spole. Patienten skall andas lugnt och instrueras att inte hosta eller svälja. Håll ner undersökningstiden för varje sekvens för att minimera risken för rörelseartefakter.

1. Survey 2. Ref 3. T1W_SE sag 3 mm 4. T1W_SE tra 3mm 5. STIR tra 3 mm 6. T2W_TSE cor 3 mm 7. T1W_SPIR Gd sag 3mm 8. T1W_SPIR Gd tra 3 mm 9. T1W_SPIR Gd cor 3 mm 10. Ev. Inflow Gd om bättre detaljupplösning behövs

Förberedelse: Patienten skall ha tagit bort piercing, örhängen, hårnålar och lösgom (om sådan finns), med andra ord allt av metall. Eventuell smink skall också avlägsnas då det kan innehålla metallpartiklar. Patientläge: Ryggläge med huvudet mot gantryt Spole: Head- Neck  eller annan spole anpassad för avbildning av head and neck strukturer Kontrast: Ja

Bildtagning: De axiala bilderna planeras över intresseområdet. Om tumören är stor och täcker stora delar av halsen kan man behöva dela upp de axiala bilderna i två stackar. Om däremot tumören sitter högt upp behöver man ej undersöka de nedre delarna av halsen.

PET

PET (positronemissionstomografi) med 18FDG blir en allt viktigare del av bedömningen av tumör och körtelmetastasering. För bästa undersökningsresultat måste CT utföras i samma seans (PET-CT). CT-delen kan med fördel utföras som fulldos-CT med kontrastmedel. Vid utredning av huvud-halstumörer bör armarna ligga nedåt vid sidan av kroppen.

Om möjligt bör man vänta med PET-undersökningen tre månader efter kirurgi och strålbehandling eftersom dessa kan ge falskt positiva undersökningar på grund av inflammatoriska reaktioner.

PET har tre huvudindikationer vid head-and-necktumörer. Den första är för bedömning av spridning till regionala körtlar i primärutredningen, framför allt när MR och CT ger tveksamma resultat. PET har hög säkerhet i denna bedömning. Den andra indikationen är för bedömning av recidiv, där PET har betydligt högre känslighet än CT och MR. En negativ PET-undersökning utesluter med hög säkerhet kvarvarande tumör eller recidiv. Den tredje indikationen för PET är vid känd halskörtelmetastas, men där man inte finner primärtumör vid klinisk undersökning. PET identifierar primärtumören i ca 30% och kan användas som vägledning för riktade biopsier.

Referenser

Peng X,Minguan Let al.;F-FDG PET or PET-CT to evaluate prognosis for head and neck cancer:a meta-analysis J Cancer Res Clin Oncol2011-02-04

Chun-Ta L, Hung-Ming W et al.; PET and PET/CT of the neck lymph nodes improves risk prediction in patients with squamous cell carcinoma of the oral cavity;J Nucl Med 2011,52:180-187

Reske SN, Kotzerke J. FDG-PET for clinical use. Eur J Nucl Med 2001;28:1707–23.

Ekberg T, Sörensen J, Engström M, Blomquist E, Sundin A, Anniko M. Clinical impact of positron emission tomography (PET) with (18F)fluorodeoxyglucose (FDG) in head and neck tumours. Acta Oto-Laryngologica 2007;127:186-93.

Ultraljud

Ultraljud kan användas för att visualisera körtlar på halsen och är dessutom förstahandsmetod för vägledning vid riktade mellannåls- eller finnålsbiopsier. I vissa fall kan biopsier med fördel ske med hjälp av DT.