Gingivalcancer underkäke

• Vilka symptom kan tyda på cancer i underkäken
• Stadieindelning av cancer i underkäken
• Hur behandlas cancer i underkäken
• Behandling av cancer i underkäken utifrån stadieindelning

Vad är cancer i underkäken

Gingivan är det ytliga slemhinneskikt i munhålan som täcker över- och underkäkens tandutskott. Den täcker det underliggande benet och omger tänderna som är förankrade i benet. Gingivan och det underliggande benet bildar tillsammans alveolarutskottet. I underkäken är alveolarutskottet den bågformiga del av käkbenet i vilken tandrötterna fäster.

Det yttersta skiktet av gingivan består av skivepitelceller, cancer utgående från dessa celler benämns därför skivepitelcancer. Dessa tumörer kan vara ytligt lokaliserade i enbart gingivan eller växa in på djupet (invasiv växt) och omfatta det underliggande benet. I käkarna kan cancer även börja inne i benvävnaden men detta är mindre vanligt.

I Sverige påträffas årligen 500 – 600 nya fall av munhålecancer, vilket är cirka 1,5 % av all cancer. Sjukdomen är vanligare hos män än kvinnor och påträffas oftast hos människor äldre än 45 år. Den viktigaste riskfaktorn för munhålecancer är tobaksrökning, följt av alkohol. Cancer i över- och underkäkens gingiva utgör cirka en tiondel av all munhålecancer.
upp

Vilka symptom kan tyda på cancer i underkäken

Symptom på cancer i underkäken kan vara svullnader med eller utan sår i gingivan eller att själva alveolarutskottet ökar i volym. Hos personer med protes i underkäken kan detta bli märkbart genom att protesen inte längre passar eller börjar skava. Sår som blöder lätt och inte vill läka är också ett observandum. Värk är ett mindre vanligt symptom. Cancer i underkäken som engagerar käkbenet kan ge känselstörningar/domningar i delar av underläppen. Ofta upptäcks cancer i gingivan av tandläkare i samband med rutinundersökning.
upp

Hur ställer man diagnosen

Vid misstanke om cancer i underkäken sker i allmänhet en ingående undersökning hos öron-, näs och hals läkare och käkkirurg. Förutom röntgenundersökning av käken tas en provbit (biopsi) från den onormala vävnaden. Denna undersöks under mikroskop av patolog (vävnadsspecialist) vid sjukhusets patologiavdelning. Om provet visar förekomst av cancerväxt företas en mer omfattande utredning som utökade röntgenundersökningar och vid misstanke om cancerinväxt i käkbenet görs ofta en undersökning med radioaktiva isotoper (scintigram). 

Flera olika specialister som onkolog (cancerspecialist), öron-, näs- och hals kirurg, plastikkirurg, käkkirurg, röntgenolog och foniatriker (röst- och talvårdsspecialist) deltar i utredningen. Utredningen resulterar i en ”tumörrond” där samtliga specialister är representerade tillsammans med patienten. Vid ronden diskuteras olika behandlingsalternativ. Efter ronden kan patient och patientansvarig läkare sedan diskutera de olika behandlingsalternativ som finns och i samråd välja den behandling som är lämpligast.

Stadieindelning av cancer i underkäken

När cancer i överkäkens gingiva diagnostiserats görs en bedömning av tumörens storlek, dess förhållande till omgivande vävnader och om spridning till andra delar av kroppen föreligger. Detta kallas klassificering och är av stor betydelse vid planering av behandlingen. Cancer som utgår inifrån benvävnaden klassificeras något annorlunda.

Stadium I
Cancern är inte större än 2 cm, är begränsad till området där den uppkom och har inte spridit sig till lymfkörtlar

Stadium II
Cancern är större än 2 cm, men mindre än 4 cm, är begränsad till området där den uppkom och har inte spridit sig till lymfkörtlar.

Stadium III 
Tumören har inte lokalt spridit sig utanför området där den uppkom och ett av följande påståenden är sant

• Cancern är större än 4 cm
•  Cancern har oavsett storlek spridit sig till en lymfkörtel på samma sida
  av halsen som inte är större än 3 cm.

Stadium IV 
Något av nedanstående påståenden är sant

• Cancern har lokalt spridit sig till omgivande vävnader som käkben och
  hud.
• Cancern har oavsett storlek spridit sig till mer än en lymfkörtel eller till 
  någon lymfkörtel som är större än 3 cm.
• Cancern har spridit sig till andra delar av kroppen.
  upp

Recidiv
 
Recidiverande sjukdom innebär att cancern har återkommit på samma ställe eller i annan del av kroppen efter det att den blivit behandlad.

Hur behandlas cancer i underkäken

• Kirurgi
• Strålbehandling (radioterapi)
• Cellgiftsbehandling (cytoststika)
• Fotokemisk behandling

Kirurgi

Cancern opereras bort tillsammans med omgivande vävnad så att en tumörfri marginal erhålles. Om cancern spridit sig till lymfkörtlar på halsen utförs även en halskörtelutrymning (neck dissection). Mindre tumörer i underkäkens gingiva kan ofta opereras bort inifrån munhålan utan att man behöver lägga snitt i huden eller medföra några större men. Mer omfattande tumörer kan kräva specialister från flera kliniker (öron-, näs- och halskirurg, käkkirurg, plastikkirurg).

Målsättningen utöver avlägsnandet av cancer är att återställa funktion och utseende. Dessa ingrepp, som så långt det är möjligt görs vid samma operationstillfälle, kan indelas i en resektionsfas - avlägsnandet av cancern och en rekonstruktionsfas - återställande av anatomi och funktion.

Vid rekonstruktionsfasen kan man ta vävnad från andra delar av kroppen för återuppbyggnad av de delar som avlägsnats. Vävnader kan transplanteras utan eller med tillhörande blodkärl. I det senare fallet sys den transplanterade vävnadens blodkärl till blodkärl på halsen och erhåller därigenom blodförsörjning på sitt nya ställe.
Efter avlägsnande av cancer i underkäken kan enbart mjukdelar behöva ersättas eller både mjukdelar och ben. Om enbart mjukdelar behöver ersättas används ofta ett mjukdelstransplantat med hud tillsammans med tillhörande blodkärl från underarmen.
Behöver både ben och mjukdelar ersättas används vanligen ett transplantat från vadbenet tillsammans med muskulatur och hud och tillhörande blodkärl. Dessa operationer kräver noggrann planering och samordning av de olika specialisterna före operationen och själva operationen tar ofta många timmar i anspråk.

Vid avlägsnande av cancer i underkäkens alveolarutskott förloras också de tänder som finns i den engagerade käkdelen. Då man vanligen ej kan bära någon avtagbar protes som ersättning för förlorade tänder i den rekonstruerade käkdelen så är målsättningen att ersätta tandförlusterna med tandbryggor som sitter fast på tandimplantat (titanskruvar). Dessa tandimplantat sätts in i benet i den rekonstruerade käken en tid efter den första operationen. Efter det att tandimplantaten läkt fast i benet framställer specialisttandläkare en bro som skruvas fast till tandimplantaten.
upp

Strålbehandling

Strålningen som används är av en typ som man brukar kalla joniserande strålning. Den ges med en så kallad accelerator. Behandlingen ges antingen en eller två gånger dagligen vardagar under 5-7 veckor. Varje behandling varar inte mer än några minuter och under den tiden ligger patienten på ett behandlingsbord och är ensam i rummet men har kontakt med manöverrummet via TV-övervakning ett högtalarsystem och en ringklocka. Varje besök på strålbehandlingsavdelningen tar cirka 15 – 20 minuter.

Den exakta uppläggningen beslutas av strålbehandlingsspecialisterna som ibland har flera behandlingsprotokoll att välja mellan. I början av behandlingen mår man ofta bra och kan bo hemma eller på patienthotell. Senare kan sveda och värk ibland kräva inläggning på onkologiska kliniken.

Cancerceller är känsligare för strålbehandling än normala celler. Dosen är anpassad så att cancercellerna skall dö och normala celler klara sig. Även de normala vävnaderna blir dock påverkade och ger upphov till  bieffekter som smärta vid sväljning, svullnad i svalget, torrhetskänsla, värk etc men dessa är vanligen övergående. Bestående besvär kan uppstå efter behandlingen risken för detta är beroende av hur hög stråldos man måste ge och hur stort område som är nödvändigt att bestråla.

Innan strålbehandlingen kan påbörjas bedöms tändernas tillstånd av käkkirurg eller sjukhustandläkare på sjukhuset. Om det finns minsta risk för att en tand kan orsaka infektion inom strålbehandlat område måste dessa tänder åtgärdas före strålbehandling. Det finnas annars en risk för svårbehandlade komplikationer efter strålbehandlingen.
För vissa patienter kan enbart strålbehandling vara bästa behandlingsalternativet men oftast ges strålning i kombination med kirurgi och då i allmänhet efteråt (postoperativ strålbehandling).

Cytostatikabehandling

Tumören angripes av mediciner som injiceras direkt i blodet. Cytostatika användes ibland före eller under strålbehandling samt i vissa situationer om tumören skulle komma tillbaka efter behandling (recidiv).

Fotokemisk behandling

Vid fotokemisk behandling sprutas ett läkemedel i en ven i armbågsvecket. Vid belysning med ett speciellt laserljus övergår läkemedlet till ett för cancerceller giftigt ämne. Behandlingen görs 2-6 dagar efter injektionen av läkemedlet. Då har en stor del av läkemedlet försvunnit från kroppens normala vävnader medan tumören hållit kvar läkemedlet. Cancercellerna dör därför när tumören belyses. Man behandlar företrädesvis ytliga och små tumörer med denna metod. Metoden är skonsam mot normala vävnader och den enda bieffekten är att man blir överkänslig för ljus, speciellt solljus under 3 – 6 veckor.
upp

Behandling av cancer i underkäken utifrån stadieindelning

Valet av behandling beror på tumörens stadium och var den växer, samt patientens ålder, allmänna hälsa och möjligheter att genomgå olika behandlingsmoment.

Stadium I
 - Kirurgi
 - Kirurgi följt av strålbehandling
 - Fotokemisk behandling

Stadium II
 - Vanligen kirurgi följt av strålbehandling
 - Fotokemisk behandling i utvalda fall

Stadium III
 - Kirurgi följt av strålbehandling
 - Strålbehandling

Stadium IV
 - Kirurgi följt av strålbehandling
 - Strålbehandling
 - Lokalt vårdprogram för avancerade huvud- och hals tumörer
upp