Kärl-Thoraxkliniken
En äldre man genomgår kranskärlskirurgi och skall även få en hjärtklaffprotes. Under operation blir plötsligt operationsbordet manöverodugligt dvs går inte att vinkla/höja eller sänkas. Man beslutar att hjärtlungmaskinen kopplas ur och operationssåret dras ihop. Därefter flyttas den sövda patienten över till ett annat bord och operationen kan fortsätta. Patienten lider inga men av det inträffade men den förlängda operationen och själva överflyttningen innebar ett riskmoment.
Händelsenanalys
En teknisk analys av operationsbordet visade att orsaken var ett haveri i motorn till hydraulpumpen. En inventering av alla operationsbord inom landstinget har påbörjats.
Socialstyrelsen granskar
Som ett led i sjukhusets patientsäkerhetsarbete anmäls nu händelsen enligt Lex Maria.
Sammanfattning av socialstyrelsens beslut
2012-02-01, diarienr 931-43985-2011
Socialstyrelsen har när det gäller medicintekniska produkter att utreda och bedöma eventuellt handhavandefel. Några sådana fel har inte kunnat konstateras i denna händelse varför Socialstyrelsen avslutar ärendet utan vidare åtgärder. Man påpekar att avvikelser med medicintekniska produkt skall anmälan göras till Läkemedelsverket och tillverkaren. (Detta är gjort intialt).
Socialstyrelsens beslut
Ärendet avslutas

Lyssna
Lättläst
Teckenspråk
Webbkarta
Anpassa
English - home
Lyssna