Onkologiska kliniken

En drygt 60-årig man var remitterad till USÖ för lokal strålbehandling (brakyterapi) av en prostatatumör. Denna genomfördes vid två tillfällen under augusti 2010. I januari 2011 upptäcker man vid en genomgång av olika strålbehandlingar att mannen vid den andra behandlingen erhållit en större stråldos 14,5 Gy än den som var planerad på 10 Gy. Mannen är informerad om misstaget och mår väsentligen bra och har inga onormala biverkningar. Det föreligger dock en risk att urinrör och ändtarm skulle kunna skadas och medföra onödigt lidande för patienten i framtiden.

Händelseanalys
Brakyterapi med HDR-teknik är sedan några år en standarbehandling för tidig prostatacancer vid Onkologiska kliniken. Trots ett flertal kontrollpunkter under behandlingen har den aktuella patienten fått en felaktigt hög dos. Händelseanalysen har pekat på brister och föreslagit flera åtgärder.

• Kontakt med leverantören att defaultvärdet (förinställd stråldos) tas bort. Värdet skall aktivt knappas in.
• Ta fram rutin för kontroll av överensstämmande av behandlingskort och protokoll.
• Ostörd miljö vid slutkontroll av behandlingsparametrar.

Socialstyrelsen granskar
Som ett led i sjukhusets patientsäkerhetsarbete anmäls nu händelsen enligt Lex Maria för att få en extern granskning av patientens omhändertagande.

Sammanfattning av Socialstyrelsens beslut
12-02-07, diarienr 9.3.1-211877/2011.

Socialstyrelsen finner att det fanns brister i journalföringen och i kontrollen av den ordinerade stråldosen. Socialstyrelsen kan dock se att verksamheten har analyserat händelsen och identifierat flera riskområden samt vidtagit åtgärder för att stärka patientsäkerheten. Socialstyrelsen vill understryka vårdgivarens ansvar att följa upp att föreslagna åtgärder får avsedd effekt.

Socialstyrelsens beslut
Ärendet avslutas.