Naevus (födelsemärken, leverfläckar)
Benignt pigmentnaevus (vanlig ”leverfläck”)
Den latinska beteckningen för vad som i folkmun kallas "födelsemärken", "leverfläckar" m.m. är naevi (ett naevus, flera naevi).Varje vuxen individ bär på i genomsnitt 67 naevi. Dock föreligger stor variation avseende antalet naevi (1-300) hos enskilda individer. De första uppträder under spädbarnsåret och antalet ökar under uppväxten. Nytillkomna naevi är inte särskilt vanligt efter 30-årsåldern. Ett normalt benignt (godartat) pigmentnaevus förändras med åren som ett led i en normal utveckling. Till en början är pigmenteringen (färgämnet och cellerna som producerar detta) lokaliserad ytligt varefter naevuscellerna succesivt vandrar längre ner i huden. Indelningen av naevi i olika typer baseras på i vilken nivå i huden naevuscellerna återfinns. Att man har ett antal naevi är i sig ingen medicinsk indikation för operation. Att man som patient upplever sina naevi som kosmetiskt störande och vill bli av med dem är inte heller det en medicinsk indikation för åtgärd inom den offentliga vården. Åtgärd på uteslutande kosmetisk indikation hör hemma i den privata vårdsektorn där patienten själv får bekosta ingreppet! Vad man däremot alltid måste ta på största allvar är förändringar av befintliga naevi. De förändringar som kan vara alarmerande är plötslig tillväxt, tillkomsten av oregelbunden pigmentering, att gränsen mot omgivande hud blivit "suddig", och givetvis spontan sårbildning/blödning. Vid sådana tecken ska patienten bedömas/opereras med högsta prioritet! Även patientens oro över sina naevi ska tas på stort allvar och kan i sig vara en tillräcklig medicinsk indikation för operation. Nytillkomna naevi hos vuxna, speciellt om något/några av ovanstående "larmsignaler" beskrivs ska också bedömas/opereras med prioritet. En speciell grupp av patienter med naevus är barn, eller snarare deras oroliga föräldrar. Barnnaevus har en tendens att tillväxa i storlek i takt med att barnet växer. Föräldrar oroas inte sällan av detta. I princip bör naevus inte åtgärdas förrän efter puberteten då risken för ärrkomplikationer minskar. Att operera ett barn före 9-10 års ålder i lokalbedövning är dessutom sällan genomförbart. Eftersom maligna melanom i princip inte uppträder före 15-årsåldern kan man så gott som alltid ge ett lugnande besked till föräldrarna och därmed, förhoppningsvis, undvika en onödig operation eller åtminstone skjuta den på framtiden (undantaget stora kongenitala naevi).
Pigmenterade hudförändringar som opererats bort ska alltid sändas för mikroskopisk undersökning! Av detta skäl ska en pigmenterad hudförändring aldrig behandlas med laser, diatermi eller frysning. Man ska ej heller försöka avlägsna pigmenterade hudförändringar med stansinstrumentarium. Skulle det trots allt visa sig vara ett malignt melanom har man fördröjt det botande (radikala) ingreppet helt i onödan. Ett malignt melanom ska alltid tas bort med ganska stor marginal och till detta duger inte en stans. Det är sällan diagnosen malignt melanom kommer som en överraskning för en erfaren läkare, men det har hänt....
Kongenitalt naevus (medfött)
Ibland finns naevi redan vid födseln eller tillkommer de under de första levnadsmånaderna. Dessa kongenitala (medfödda) naevi kan vara av imponerande storlek och ibland täcka större delen av kroppsytan. Ofta är de hårbevuxna. Stora kongenitala naevi har en inte oansenlig risk för att övergå till malignt melanom, vilken dock är försumbar hos mindre/medelstora förändringar. Ett kongenitalt naevus kan klassificeras som stort om det är 20 cm eller större i diameter. Om ett naevus vid födseln är större än 7 cm på bålen kan man utgå ifrån att det i vuxen ålder kommer nå kriterierna för ett stort kongenitalt naevus. Malignifiering ( omvandling till elakartad tumör) i ett stort kongenitalt naevus kan ske redan i barndomen! För de riktigt stora förändringarna finns ingen särskilt bra behandling. Om man under de tre första levnadsveckorna slipar förändringen, kan man avsevärt minska pigmenteringen/det kosmetiska problemet. Det är dock ett stort ingrepp som kräver intensivvårdsresurser i det postoperativa förloppet, eftersom man i praktiken ger barnet en omfattande "brännskada". Vad värre är, man minskar inte påtagligt risken (ca 5-20%) för att patienten senare ska utveckla ett malignt melanom. De mindre förändringarna av kongenital typ kan ofta skäras bort. Operationsindikationen är huvudsakligen kosmetisk. De har en tendens att tillväxa i takt med att kroppen i övrigt växer, vilket upplevs som oroande av föräldrarna. Eftersom dessa mindre kongenitala naevi inte har någon påtaglig risk för övergång till elakartad tumör, kan excision oftast skjutas upp till vuxen ålder. Oregelbunden pigmentering, asymmetri, oskarp avgränsning stärker dock indikationen för tidig operation!
Intradermalt naevus (”utbuktande” födelsemärke)
I ett intradermalt naevus ligger naevuscellerna ytligt i hudens bindvävslager och ger därmed en upphöjd förändring. Till en början kan dessa naevi vara färgade, men med tiden avtar melanininnehållet (färgämnet) för att så småningom helt försvinna. Inte sällan ser man hårfolliklar i anslutning till intradermala naevi vilka då brukar kallas "skäggvårtor". Risken för att ett intradermalt naevus ska bli elakartat är försumbar. Någon medicinsk indikation finns sålunda inte för operation av intradermala naevi. Problemet är huvudsakligen kosmetiskt varför patienter med denna typ av benign hudförändring bör vända sig till privatpraktiserande läkare, där patienten själv får bekosta ingreppet. Man kan med fördel avlägsna intradermala naevi med "Shavingteknik" d.v.s. borthyvlande i plan med omgivande hud. Såret behöver inte sys, det läker snällt utan åtgärd. Det kan någon gång vara svårt att skilja ett intradermalt naevus från ett nodulärt basaliom. Det senare bruka oftast ha en del ytliga kärl på ytan, och de blir i allmänhet såriga med tiden.
Sammansatt naevus (Compoundnaevus)
Vid denna typ av naevi återfinns naevuscellerna både djupt i ytterhuden och i ytligare delar av läderhuden. Förändringen kan därmed ha ytterst skiftande utseende och innehåller ofta en utstående central komponent. Som vid alla andra naevi är det huvudsakligen förändringar i ett befintligt naevus som är avgörande för om operation ska göras eller ej!
Dysplastiskt naevus (speciell, ibland ärftlig form av födelsemärke som har större risk än andra naevi för omvandling till malignt melanom)
Minst två av följande kriterier ska vara uppfyllda för att ett naevus ska klassificeras som misstänkt dysplastiskt: 1. >5 mm 2. Oregelbunden pigmentering (mer än två nyanser av brunt/svart) 3. Diffus avgränsning mot omgivande hud. 4. Asymmetrisk form (den ena halvan är inte en ungerfärlig spegelbild av den andra). Den kliniska bilden motsvaras inte alltid av mikroskopiska avvikelser från ett normalt naevus. Dysplastiska naevi kan uppträda multipelt eller enstaka. Nya dysplastiska naevi kan tillkomma även i vuxen ålder. För diagnosen familjärt dysplastiskt naevussyndrom krävs, utöver förekomsten av dysplastiska naevi, att två nära släktingar har fått diagnosen malignt melanom. Dessa ärftligt belastade patienter utvecklar så gott som alltid förr eller senare ett malignt melanom! Släkten blir föremål för omfattande kontroller hos Onkologerna (tumörspecialisterna). Vid misstanke om dysplastiskt naevus kan man lämpligen excidera något för mikroskopisk undersökning. Patienter med enstaka dysplastiska naevi kan instrueras i "självkontroll" och uppmanas höra av sig vid tecken till förändringar i aktuella naevi. Vid multipla dysplastiska naevi bör patienterna kontrolleras av i första hand Hudspecialist.
Halonaevus
Speciellt hos barn och ungdomar kan man ibland se en vitaktig zon runt ett eller flera naevi. Detta är inte ett tecken till att något farligt håller på att hända! Det handlar istället om en "normal" avstötningsreaktion. Efter månader (ibland år) försvinner naevuset helt. Ett halonaevus behöver inte opereras eller kontrolleras.
Spitznaevus
Enstaka uppträdande, plötsligt uppkommen och snabbt tillväxande hudförändring som oftast är brunröd till färgen. Brukar vara upphöjd i förhållande till omgivande hud. Förekommer vanligast på ben, armar och i ansiktet. Är ovanlig och förkommer huvudsakligen hos barn. För en ovan läkare kan tumören mikroskopiskt förväxlas med ett melanom. Eftersom maligna melanom är ytterst sällsynta hos barn kan informationen om patientens ålder bidra till att förväxling med melanom undvikes. Trots att Spitznaevus också kallas "Juvenilt melanom" är detta en helt godartad förändring som i princip inte behöver behandlas, och absolut inte före eller under puberteten då risken för ärrkomplikation är större.
Blått naevus (Naevus caeruleus)
Detta naevus är intensivt svartblått till färgen och kan ibland vara upphöjt i förhållande till omgivande normal hud. Det är alltid (till skillnad från melanomen) välavgränsat mot omgivningen. Sitter vanligen i ansikte eller på extremiteter. Försumbar risk för omvandling till elakartad tumör, men blir ändå ofta föremål för operation p.g.a. svårigheten att frikänna från melanommisstanke.
Naevus på fotsula och i handflata
Man har i "alla tider" hävdat att naevus på vissa lokaler, företrädesvis då på fot och hand skulle ha en ökad risk för elakartad omvandling. Idag vet vi att detta inte stämmer. Att i förebyggande syfte och urskiljningslöst excidera naevi på fotsulor ställer ofta till problem för patienterna. Det tryckbelastade ärret blir nämligen (nästan) alltid smärtsamt! Samma principer och urvalskriterier som för operation av andra naevi bör alltså tillämpas. Att ett naevus finns på fotsula eller i handflata innebär inte med automatik att det behöver avlägsnas. Förändringar av ett befintligt naevus ska däremot (även på dessa lokaler) omedelbart bedömas, och oftast föranleda borttagande för mikroskopisk undersökning.
Naevus sebaceus
Detta är inget egentligt naevus utan istället en vanligen medfödd talgkörtelförändring. Är oftast gulaktig eller brunröd och inte sällan lite upphöjd över omgivande hud. Vanligast i hårbotten eller i ansiktet. Eftersom förändringen kan utvecklas till ett basaliom och sålunda har en viss malignifieringspotential rekommenderas kirurgiskt borttagande. Det finns dock ingen anledning att hasta. Man kan mycket väl vänta till vuxen ålder då operationen enkelt kan göras i lokalbedövning.