Ärr
Beskrivning
Ett ärr är kroppens sätt att läka varje typ av hudskada som går djupare ner än till det yttersta hudlagret, epitelet. Ärret består av "omogen" bindväv vilken behöver lång tid på sig för att mogna och bli så väl anpassad till omgivningen som naturen och de personliga omständigheterna tillåter. Ärrmognadsfasen tar i allmänhet minst ett år och innan den tiden har förflutit är det omöjligt att slutgiltigt bedöma hur ärret kommer att se ut och fungera, än mindre att försöka sig på någon form av operation för att förbättra tillståndet. Ibland, och speciellt hos vissa individer och på vissa lokaler, kan man råka ut för en överdriven ärreaktion vilket kan resultera i s.k. keloider och/eller ärrhypertrofier. Detta är mycket besvärliga tillstånd som ofta kräver lång och för patienten påfrestande behandling. Varje kirurgiskt ingrepp resulterar i ett ärr oavsett hur litet ingreppet är och vem som håller i kniven. Även en plastikkirurg lämnar ärr efter sig men med hjälp av sina speciella kunskaper kan plastikkirurgen ofta få ett något bättre resultat än andra. Detta åstadkoms bl.a. genom att man döljer ärret i naturliga veck och sprickor och att man ofta syr på ett sätt som inte lämnar några synliga märken efter stygnen. Det är dock helt felaktigt att tro att ett plastikkirurgiskt ingrepp inte förorsakar ärrbildningar. Det enda helt säkra sättet att undvika kirurgiska ärrbildningar är att avstå från alla operationer där det inte finns en påtaglig medicinsk anledning till åtgärden. Varje ansvarskännande läkare måste noga väga nyttan med ett kirurgiskt ingrepp mot de ärrbildningar som kan bli resultatet, och informera sina patienter om riskerna.
Keloid
Beskrivning
En keloid är en äkta bindvävstumör. (Observera att begreppet "tumör" i medicinska sammanhang inte säger något om huruvida en förändring är ofarlig eller farlig.) Tumören utvecklas som en överdriven ärreaktion efter hudskada eller operation. Den respekterar inte det ursprungliga sårets begränsningar utan fortsätter att breda ut sig. I mikroskopet finner man en mycket speciell cell i kelodbildningen, den s.k. Myofibroblasten. Den utgör ett mellanting mellan en muskelcell och en hudcell (fibroblast) innebärande att den dels har sammandragande egenskaper och dels förmåga att tillverka Kollagen. Kollagen är en stödjevävnad som ger huden dess styrka. Kollagenet i en keloid är onormalt. Det bildas virvlar istället för parallella buntar av fibrer. Benägenhet att utveckla keloid är större hos färgade individer än hos vita. Barn har en större risk för att utveckla keloider än vuxna. Risken för att drabbas av keloid är också större på vissa anatomiska lokaler. De känsligaste lokalerna är över bröstbenet (dekolletageområdet), på skuldror och axlar samt på örsnibbarna. Inom dessa områden kan man få fula keloider även om operationsärr och skador på andra lokaler har läkt snällt utan några tecken till ärrkomplikation. Det finns också generella keloidbildare som får fula ärr på hela kroppen även vid mindre skador. Operationer på keloidkänsliga lokaler bör inte ske utan en stark medicinsk indikation för ingreppet. Operation av uteslutande kosmetiska skäl bör undvikas. Samtliga patienter bör i förväg känna till riskerna! Det finns också anledning att varna för håltagning i öronen på barn! Följderna kan faktiskt bli katastrofala (se bild ovan). En keloid i aktiv fas är röd (hyperemisk), hård till konsistensen och ofta svidande/kliande. Den reser sig upp över omgivande hud. När keloiden är "mogen" avklingar hyperemien medan andra karakteristika kan kvarstå permanent.
Bilderna ovan visar keloidbildning efter operation av födelsemärken på keloidkänslig lokal!
Behandling
Kirurgisk behandling av keloider är i princip dömd att misslyckas! Resultatet blir i allmänhet en ny och ännu större keloid! De behandlingsmetoder som i första hand rekommenderas är tryckbehandling med kompressionsförband, typ JOBST, alternativt behandling med silikonplatta. Man vet inte exakt HUR dessa metoder fungerar men man vet ATT de fungerar i omkring 60% av fallen. Behandling med tryckförband har bäst effekt sä länge keloiden är aktiv. Det säkraste tecknet på aktivitet är hyperemien (ökad blodgenomströmning som gör ärret rött). Det är aldrig för sent att påbörja en ärrbehandling med ovanstående metoder men ju tidigare man börjar ju bättre resultat kan man påräkna. Behandlingen ställer stora krav på patientens medverkan. Förband respektive platta ska bäras 24 timmar om dygnet och i princip endast avlägsnas i samband med tvätt/rengöring. Måttagning för JOBST-förband är inte helt enkel och bör därför utföras av personal med utbildning inom området. Sådan personal finns på Hudkirurgiska mottagningen och Plastikkirurgen, USÖ. Kompressionsförbanden håller under ca 3 månader varefter man måste beställa nya. Man väljer Kompressionsbehandling som förstahandsalternativ vid större keloider/ärrhypertrofier (t.ex. brännskador) och vid keloider på extremiteter. Vid mindre, enstaka keloider kan silikonplatta vara att föredra. I bägge fallen måste man entusiasmera patienten. En behandlingsform som användes flitigt tidigare var steroidinjektioner. Preparatet som rekommenderas är Kenacort (Deltisone) som sprutas inne i själva keloiden 2-3 gånger med någon/några veckors mellanrum. Det gör ont! Ytterligare en nackdel är att huden kan atrofiera och bli "papperstunn" av behandlingen. Erfarenhetsmässigt visar det sig tyvärr att de som inte svarar på alternativa behandlingsformer inte heller svarar särskilt bra på cortison. Beträffande silikonplattor finns flera olika fabrikat att välja på. Själva använder vi Mepiform. Silikonförband har nyligen "släppts" till apoteken, där de kan inhandlas receptfritt av patienterna. För behandling av keloider på öronen kan man ibland med framgång kombinera silikonplåster med ett clipsörhänge. Både plåster och örhänge ska bäras så ofta det är praktiskt genomförbart, helst dygnet runt. Om keloiden på örat är hyfsat smal vid basen går det ibland att operera och att sedan förebygga recidiv genom att behandla i efterförloppet med clipsörhänge och Mepiform (silikonplåster).
Bilderna nedan visar en ärrhypertrofi över armbågsleden (efter syrabrännskada) i aktivt skede respektive efter 6 månaders behandling med kompressionsförband i kombination med Silikonplåster. Behandlingen avbryts när hyperemien helt har avklingat (normalt efter 12-24 månaders behandling).
Kontroll
Vid behandling med såväl kompressionsförband som med silikonplatta måste man försäkra sig om att patienten följer ordinationerna, annars är behandlingen meningslös. Eftersom förbanden är dyra (gäller även silikonplattan) måste patienten entusiasmeras med jämna mellanrum. Utebliven effekt av behandlingen är ofta ett tecken på att ordinationen inte efterföljs. Kontrollintervallen måste anpassas efter patientens
behov, men i allmänhet räcker det med kontroller med 2-3 månaders mellanrum. Behandlingen avbryts när hyperemien har avklingat helt och inte återkommer efter någon halvtimme utan förband. "Normal" behandlingstid är 12-24 månader!
Ärrhypertrofi
Beskrivning
En ärrhypertrofi liknar i högsta grad en keloid, även mikroskopiskt. Den stora skillnaden är att ärrhypertrofin respekterar det ursprungliga sårets gränser. Ärrhypertrofier uppträder ofta i anslutning till de stora ledernas böjsidor, men kan i princip uppträda var som helst på kroppen. Risken för ärrhypertrofi är större hos barn än hos vuxna. En genomsnittlig ärrhypertrofi förbättras spontant över åren. Den bleknar, mjuknar och planas ut i förhållande till omgivande frisk hud.
Behandling
Behandlingen av en ärrhypertrofi är i princip densamma som vid keloid under aktiv fas (se ovan). Hypertrofiska ärr har en större tendens att förbättras spontant över tiden. Till skillnad mot keloid kan ärrhypertrofien ibland förbättras genom plastikkirurgiska åtgärder. Den skadade huden kan ersättas med fullhudstransplantat och/eller lambåplastiker, ibland i kombination med expanderbehandling (succesiv uttänjning av huden med hjälp av en koksaltsfylld siliconballong). Huvudsyftet med all kirurgisk behandling av ärr är i första hand funktionell inte kosmetisk!
Kontroll
Kontrolleras på samma sätt som keloider i samband med behandling. Tänk på risken för kontraktur (stramning) vid ärrhypertrofi över leder!
Breddökade ärr
Beskrivning
En breddökning av ärr uppstår av rent mekaniska orsaker vanligen över stora ledgångar och på ryggen, när ärret töjs ut av stark muskulatur. En bidragande orsak till att operationsärr breddökas är att de inte ligger i optimal riktning. Detta är speciellt vanligt vid bukkirurgi där man för bättre åtkomlighet föredrar längssnitt istället för ett, ur ärrsynpunkt, mer optimalt tvärsnitt. Man ser ofta breddökade ärr efter operationer i stora leder, där man ur ärrbildningssynpunkt hellre skulle välja vinklade snitt. Vid excisioner på ryggen får man alltid ett breddökat ärr, oftast större än den ursprungliga förändringen. Patienten ska informeras om detta före operationen och man bör givetvis ha en tämligen stark medicinsk indikation för ingreppet.
Behandling
Att behandla ett breddökat ärr av kosmetiska skäl är ofta en svår uppgift. Vid mindre ärrbildningar kan man ibland lyckas förbättra situationen genom att excidera ärret på ett sådant sätt att den nya excisionen bättre sammanfaller med hudens naturliga sprickriktning Ofta innebär detta att det nya ärret blir avsevärt längre. Ibland kan man få en viss förbättring genom att bryta ärret med en s.k. Z-plastik. Vid kirurgiska ärr på buken kan man uppnå en viss kosmetisk förbättring genom att excidera ärret tillsammans med de ofta mycket störande suturmärkena varefter man suturerar med en fortlöpande sutur i underhuden, för att undvika nya suturmärken. Eftersom ärret även fortsättningsvis kommer att ligga i en felaktig riktning får man räkna med att även det nya ärret med tiden breddökas. Ett optimalt ärr kan man bara få vid det primära ingreppet! (Eller genom att avstå från ingreppet om den medicinska indikationen är svag)