Maligna melanom
Beskrivning
Maligna melanom är den cancerform som ökar snabbast i Sverige. Den årliga ökningen av nyupptäckta fall är omkring 6% och f.n. finner vi omkring 2000 nya maligna melanom varje år. Ökningen av antalet nytillkomna fall torde bero på den ökade solexponering som befolkningen utsatt sig för under de senaste decennierna. Risken för att utveckla malignt melanom ökar vid smärtsamma solbrännor i barndomen, ärftlighet för malignt melanom och vid förekomst av dysplastiska naevi (en speciell form av ”födelsemärken”). Det finns också en viss riskökning vid solkänslig hud, fräknar och rött/ljust hår. Patienter med nedsatt immunförsvar löper också en ökad risk. Prognosen för patienter med malignt melanom har förbättrats avsevärt under senare år, i första hand på grund av tidig upptäckt vilket möjliggjorts genom en ökad medvetenhet om problemet i befolkningen och inom sjukvården. Den viktigaste prognostiska faktorn är melanomets tjocklek som mäts i millimeter. Melanomen kan grovt indelas i SSM (superficial spreading melanoma=ytspridande melanom), Nodulära Melanom samt Lentigo Maligna Melanom. Ytterligare typer är Amelanotiska Melanom, Akrala Melanom m.fl. Maligna melanom anses utgå från melanocyter i det yttersta hudlagret. Föräldrar oroas ofta av barnens pigmentfläckar. Denna oro är så gott som undantagslöst obefogad vad gäller barn/ungdomar före puberteten, där maligna melanom i princip inte förekommer. Melanomen är mycket sällsynta upp till 20-årsåldern men i åldersgruppen 20-30 år ser vi dock en tendens till ökning av antalet fall. Den vanligaste orsaken till att föräldrarna blir oroade är att pigmentfläckarna blir större. Detta är snarare en "uttänjningseffekt" än egentlig tillväxt. Pigmentfläcken blir större i takt med att hela barnet växer och som isolerat fenomen är detta inget att oroa sig för.
Diagnostiska kriterier
För att ställa diagnosen malignt melanom vid en enkel undersökning används de s.k. ABCD-kriterierna:
| A |
Assymmetri |
Den ena halvan är inte en spegelbild av den andra |
| B |
Border |
Oregelbunden eller oskarp gräns mot omgivningen |
| C |
Color |
Färgskiftning i beige, brunt, svart men där färger som rosa, vitt eller blått är särskilt suspekta. 2 nyanser av brunt/svart anses normalt
|
| D |
Diameter |
Vanligtvis större än 6 mm (större än ett hålslag i papper) |
En mycket viktig fråga till patienten är om hans/hennes födelsemärke förändrats på senare tid avseende storlek, färg och form. Om patienten upplever att så är fallet bör man generöst operera bort pigmentförändringen för mikroskopisk undersökning.
Behandling
Behandlingen av maligna melanom är alltid kirurgisk. Vävnadsprov bör i princip undvikas. Misstänker man starkt att det handlar om ett malignt melanom ska hela förändringen skäras bort för mikroskopisk undersökning med 1 cm:s marginal (med den marginalen behövs ingen ytterligare kirurgi om melanomet är tunnare än 1 mm). Det är viktigt att hela tumören opereras bort så snabbt som möjligt och att det "botande" ingreppet inte fördröjs i onödan t.ex. i väntan på ett provsvar. Vid ett säkerställt malignt melanom ska hela hudens tjocklek ända ned till muskelhinnan medtagas. Marginalen i sidled avgörs av tumörens tjocklek (som är den viktigaste prognostiska faktorn).
Tunna melanom och förstadier till maligna melanom excideras med 1 cm:s marginal. För melanom som är tjockare än 1,0 mm är den marginal som rekommenderas 2 cm. Tidigare gjordes betydligt större excisioner som oftast krävde att defekterna täcktes med hudtransplantat eller med hudlambåer. Efter det att en stor nordisk studie genomförts och utvärderats (hösten 2005)har man kunnat fastställa att sådana stora operationer inte tillför något vad gäller överlevnad respektive risk för återfall eller spridning av sjukdomen. Innebörden av detta är att i princip alla patienter med malignt melanom kan opereras poliklinsikt och bara i sällsynta fall behöver läggas in på sjukhuset.
Kontroll/uppföljning
Vid malignt melanom med tumörtjocklek <1,0 mm görs kontroll 2 gånger under det första året på hud- eller onkologklinik. Tjockare melanom kontrolleras på onkologkliniken enligt regionalt vårdprogram. Efter avslutad kirurgisk behandling ska patienten rapporteras till Regionalt Onkologiskt Centrum i Uppsala för registrering i det nationella melanomregistret.
Melanoma in situ (förstadium till malignt melanom)
Detta är definitionsmässigt ett malignt melanom av så ytligt slag att det inte har någon möjlighet att sprida sig.Växer alltså uteslutande i ytterhuden. Växtsättet är horisontellt. Diagnostiska kriterier: diameter >5 mm, oregelbunden pigmentering, diffus avgränsning mot omgivande hud. Jfrt med dysplastiskt naevus (den speciella form av ”födelsemärke” som innebär en ökad risk för malignt melanom) handlar det om en gradskillnad avseende de diagnostiska kriterierna, tillsammans med att ett melanom också har en tendens att tillväxa i storlek. Det ändrar också med tiden form och färg.
SSM (Superficial spreading melanoma/ytväxande melanom)
Detta är den vanligaste typen av maligna melanom (ca 60%) och det är den typ som ökar mest. Kan utgå från dysplastiska naevi men också uppträda de novo, d.v.s. utan att uppkomma från ett tidigare naevus. Förekommer vanligast på bålen hos män och på benen hos kvinnor. Ses ofta som ett "förändrat" naevus där tillkomsten av oregelbunden avgränsning, färgförändring, asymmetri samt ökad storlek är alarmerande (se ABCD-kriterierna). Har som namnet antyder ett ytspridande (horisontellt) växtsätt vilket dock senare kan övergå i en vertikal växtfas varvid möjligheten till metastasering uppkommer. Mycket goda förutsättningar till radikal bot vid tidig upptäckt!
Nodulärt melanom
Utgör ca 25% av de maligna melanomen. Uppkommer ofta de novo, alltså inte från ett naevus som funnits tidigare. Har redan från början ett vertikalt växtsätt (växer på djupet) vilket möjliggör tidig uppkomst av dottersvulster och därmed sämre prognos. Ses ofta som en knölformad tumör i huden vilken ibland blir sårig och blöder. Tillväxer snabbt! Amelanotiska (ej pigmenterade) former förekommer.
Amelanotiskt melanom (pigmentfattigt melanom)
Ca 1% av melanomen. Saknar pigment och ses ofta som rodnade knutor i huden. Diagnosen missas ofta p.g.a. det atypiska utseendet.
Lentigo maligna melanom (den gamla människans melanom)
Ca 5% av melanomen. Uppträder hos äldre individer som en (oftast) flera centimeter stor oregelbunden fläck på kroniskt solbelyst område såsom ansikte och händer. Kan ha funnits i flera decennier som en ojämnt pigmenterad lentigo maligna vilket är en in situ förändring (ett förstadium). Så småningom övergår den i invasiv växtfas (växer på djupet) och utvecklas då till ett Lentigo Maligna Melanom (LMM). På grund av den långsamma tillväxthastigheten kan detta sägas vara en "snällare" form av melanom.
Akrala melanom
Ca 1% av melanomen. Lokaliserade till handflator, fotsulor eller under naglar. Tyvärr oftast sent upptäckt (speciellt de opigmenterade formerna) p.g.a. sitt atypiska utseende. Solitär (enstaka) nageldestruktion utan känd orsak, med eller utan pigmentering ska bedömas av hudspecialist!
Solråd
Ett liv utan sol vore tämligen meningslöst. Tyvärr har sentida ideal om utseende och kroppsuppfattning medfört att människor idag aktivt söker sig till solen för att bli "bruna och vackra". Så var det inte förr. Att vara blek var vackert, och solbränna något som blott återfanns i lägre stående samhällsklasser. Sannolikt var malignt melanom en åkomma som enbart drabbade fattiga (utomhus-)arbetare. Idag är malignt melanom den snabbast växande tumörtypen, med en årlig incidensökning om ca 6%. Vi upptäcker årligen mer än 1600 nya melanom i Sverige. Fortsätter utvecklingen i denna takt är maligna melanom snart den vanligaste cancertypen. Till skillnad från de flesta andra maligna sjukdomarna vet vi mycket väl hur man förebygger maligna melanom. Man ska helt enkelt undvika att bränna sig i solen! Särskilt farligt är det för små barn med sin tunna hud, och man måste starkt ifrågasätta om dessa verkligen ska tulta omkring nakna på en badstrand, hur mysigt det än må vara. Ur folkhälsoaspekten borde det vara förbjudet! Andra individer som löper hög risk är ljushyade, blåögda, rödhåriga, d.v.s. den klassiskt "engelska" typen, som lättare än andra blir röda istället för bruna. I anglosaxiska länder skiljer man på begreppen suntan och sunburn. Det måste nog även vi lära oss att göra. Att vara solbrun är hälsosamt men att vara solbränd är livsfarligt! Tyvärr är människor idag väl medvetna om riskerna, men man förlitar sig i allt för hög grad på det skydd man tror sig få av diverse solskyddsmedel. I en nyligen genomförd studie visar det sig att människor som använder solskyddsmedel faktisk löper en högre risk än andra att få malignt melanom. Detta beror givetvis inte på solskyddsmedlet i sig, utan snarare på det faktum att solskyddskonsumenterna vistas mer i solen än genomsnittet. Givetvis också på att man använder sina oljor och salvor på ett felaktigt sätt. Solskyddsfaktor 15 sägs innebära att man kan vara 15 gånger längre tid i solen utan att bli bränd. Vad som inte sägs är att man för att uppnå denna skyddsfaktor bokstavligen måste vara indränkt i solskyddsmedel, och inte som de flesta tror efter att ha gnidit in en liten klick. Vid de studier som gjorts handlar det om ett millimetertjockt lager av solkräm som gnids in i huden.. Eftersom en persons handflata utgör 1% av dennes kroppsyta skulle det alltså åtgå ett 10 cm tjockt, handflatestort lager med solskyddskräm för att täcka hela kroppen! Skulle man använda sin solskyddsfaktor på rätt sätt och i rätt mängd skulle en normal 250 ml flaska inte räcka till för en enda heltäckande insmorning. Dessutom behöver man komplettera med täta intervall och efter varje dopp, eftersom tiden och vattnet snabbt reducerar skyddet (gäller även "vattenfasta" preparat). Det handlar alltså om avsevärda mängder solskyddsmedel om familjen ska tillbringa en dag på stranden. Eftersom solskyddsmedel inte är helt billiga i inköp skulle nog den kostnadsmedvetne föredra att behålla kläderna på och att "sola i skuggan" istället, speciellt om man betänker att solskyddsmedel bara är ett komplement till andra "skyddsåtgärder".
Det finns idag två olika typer av solskyddsmedel: de som reflekterar (återkastar) och de som resorberar (”suger upp”) solens UV-strålar. De reflekterande (innehåller ofta Zink m.m.) är säkrare än de resorberande. Vad kan vi då ge för råd till patienterna? Vi rekommenderar att man håller sig i skuggan under "de farliga timmarna" mellan klockan 11 - 15. Man bör behålla kläderna på (en bomullsskjorta ger åtminstone en solskyddsfaktor 10) och kanske återgå till ett heltäckande baddräktsmode. Inom en inte alltför avlägsen framtid kommer följderna av toplessmodet att visa sig. Den tunna och bleka brösthuden är oerhört känslig för sol, och det tar som bekant omkring 15 år för ett malignt melanom att utvecklas..... Ännu värre blir det om man betänker att allt fler experter är oroliga för vad solariebadandet kan komma att innebära för framtiden.
Följande konkreta råd kan man alltså alltid ge:
Små barn ska aldrig vistas nakna i solen! De bör gärna behålla tröjan på även i badet.
Sola och bada före kl. 11 och efter kl. 15! Håll dig i skuggan under de "farliga timmarna" (när din skugga är kortare än dig själv).
Sola aldrig mer än 2 timmar åt gången, även om du är brun. Var extra försiktig de första dagarna.
Om du ändå är på stranden - behåll kläderna på (och hatten)!
Använd reflekterande solskyddsmedel i tillräcklig mängd som ett komplement på framför allt de kroppsytor som utsätts för solbestrålning! Det bör skydda mot både UVB och UVA.
Tro inte på begreppet "solskyddsfaktor". Det saknar relevans om man inte smörjer in tillräckligt mycket tillräckligt ofta!
Håll dig inomhus eller i skuggan när huden blivit röd (vilket den aldrig bör tillåtas bli)!
Använd heltäckande baddräkt och undvik att sola topless (sagt utan några som helst moraliska synpunkter...)
Försök att få folk att förstå att man inte kan "träna upp huden" i ett solarium innan man åker utomlands - det handlar om två olika typer av strålning (och bägge är sannolikt riskfaktorer).
Glöm inte solglasögon - solen är inte bara farlig för huden.
Bli inte fanatisk solhatare - sol är hälsa. I lagom mängd!