Hudkirurgiska mottagningen

Kirurgiska tips

Tiger i Ölands djurpark RSTL i ansikte

RSTL

Alla hudkirurgiska ingrepp bör göras längs RSTL (Relaxed skin tension line). RSTL följer den naturliga sprickriktningen och är i princip alltid vinkelrätt mot underliggande muskulatur. Vid operation av tigrar och zebror har naturen hjälpt till med att rita ut lämplig incisionsriktning i förväg. Vad gäller människan krävs dock anatomiska kunskaper om muskulaturens förlopp i den mån man inte hittar naturliga fåror och sprickriktningar, som exempelvis i ansiktet hos äldre människor. Vid excision i ansiktet läggs alltså incisionen i eller parallellt med naturliga fåror och rynkor. I övrigt får man förlita sig på sina anatomiska grundkunskaper. Att nypa i huden för att provocera fram rynkbildningar är inget särskilt pålitligt knep. Det går faktiskt att få rynkor åt vilket håll man vill beroende på hur hårt man nyper.

Tillbaka till början!

Ovalär excision

Detta är det vanligaste sättet att excidera hudförändringar. Tag för vana att alltid rita ut din tilltänkta excision. Använd Märkbläck vilket går att rekvirera från Apoteket. Rita gärna med en steriliserad tandpetare eller en avbruten öronpinne. Rita innan du har bedövat området! Att excidera på frihand medför oftast oregelbundenheter i incisionslinjen vilket ofelbart resulterar i hundöron. Längden av den ovalära excisionen avgörs av tumörens storlek. Diametern av den hudförändring som ska excideras ska, idealt, utgöra 1/3-del av ovalens längd! Skär alltid vinkelrätt mot huden (perpendiculärt).

Tillbaka till början!

Excisionsdjup

Excisionsdjupet är givetvis avhängigt vilken typ av förändring som ska excideras. Ett grundtips är dock att excision alltid minst ska innefatta hela dermis ända ner till subcutant fett. Det är ett vanligt fel att excisionen görs för ytligt. Den del av retikulära dermis som då blir kvar försvårar slutningen av såret och kan ge upphov till upphöjda ärr eller gropar, beroende på om den kvarvarande dermala komponenten väljer att bukta uppåt eller neråt. Någonstans måste den ta vägen! Vid excision av säkerställt malignt melanom ska excisionen göras ner till underliggande muskelfascia.

Tillbaka till början!

Rekommenderade excisionsmarginaler (enligt svenska melanomstudiegruppen)

Typ av förändring	Tumörtjocklek	Excisionsmarginal
Benignt naevus		Radikalt (1-3 mm)
Dysplastiskt naevus		3 mm
Basaliom		5 mm
Vag melanommisstanke		3 mm
Suspekt melanom		1 cm
In situmelanom		1 cm
Invasivt melanom	< 1,0 mm	1 cm
Invasivt melanom	1,1 - 2,0 mm	2 cm

Tillbaka till början!

Excision med shavingteknik

Shavingtekniken lämpar sig mycket väl för benigna, protruderande förändringar som t.ex. intradermala naevi och fibroma molle. Man tar ett tag med pincetten om förändringen som ska excideras, lyfter den en aning och skär sedan (gärna med en bredbladig kniv) genom basen, parallellt med huden. Såret ska inte sutureras. Syr man ett runt sår får man ofelbart hundöron! Får man inget bra tag med en pincett kan man istället använda en injektionsnål som sticks in i tumören från sidan, alldeles ovanför basen. Resultatet av excisionen blir ett runt ärr vilket med tiden kontraheras från periferin och alltså krymper. Kosmetiskt blir resultatet nästan alltid bättre än vid konventionell excision med suturering. Nackdelen är givetvis osäkerhet om radikalitet mot djupet. Recidiv förekommer, men brukar i så fall bli betydligt mindre än den ursprungliga förändringen.

Tillbaka till början!

Skrapning med curett

Curetten är ett utmärkt redskap för att avlägsna ytliga hudförändingar som t.ex. sebhorroiska keratoser, aktiniska keratoser, ytväxande basaliom m.m. Tänk bara på att curetter med tiden förlorar sin skärpa och behöver slipas om. Skrapning kan utföras i lokalanestesi eller kylanestesi, och drivs normalt ner till dermisskiktet. Den som är van vid metoden kan faktiskt höra när man nått fram till normal frisk vävnad. Det ytliga såret läker inom några dagar.
Det går i allmänhet utmärkt att få ett PAD från curetterat material och det är viktigt att sända skrapet till Patologen för mikroskopisk analys om man är det minsta osäker på diagnosen.

Tillbaka till början!

Suturer och suturmaterial

De suturfabrikat som nämns är enbart exempel. Det finns andra tillverkare med likartade (och likvärdiga) produkter.

Lokal	Teknik	Suturval (exempel)
Ansikte	Enstaka stygn (vid stramning avlasta med inverterade Vicryl)	Ethilon 5:0
Bålen ventral	Enstaka stygn (vid stramning avlasta med inverterade Vicryl)	Ethilon 4:0
Rygg	Enstaka stygn (vid stramning avlasta med inverterade Vicryl)	Ethilon 3:0
Övre extremitet	Enstaka stygn (vid stramning avlasta med inverterade Vicryl)	Ethilon 4:0
Nedre extremitet till knä	Enstaka stygn (vid stramning avlasta med inverterade Vicryl)	Ethilon 4:0
Underben/fot	Enstaka stygn (vid stramning avlasta med inverterade Vicryl	Ethilon 3:0
Alternativ samtliga lokaler	Fortlöpande intracutan sutur avlastad med inverterade Vicryl	Prolene alt. Monocryl 3-4:0

Tillbaka till början!

Suturernas egenskaper

Namn	Egenskaper	Resorptionstid
Vicryl	Resorberbar multifilament (använd ofärgad)	56-70 dagar
Snabbvicryl	Resorberbar multifilament (använd ofärgad)	35-42 dagar
Monocryl	Resorberbar monofilament (använd ofärgad)	90-120 dagar
Ethilon	Ej resorberbar monofilament
Prolene	Ej resorberbar monofilament

Valet av sutursort beror på vilken sutureringsteknik som används. Resorberbar multifilamenttråd exempelvis Vicryl, används uteslutande på djupet och bör aldrig tillåtas penetrera epitelet. I den tvinnade tråden finns det gott om utrymme för bakterier vilket ökar risken för sårinfektion. Använd uteslutande ofärgad tråd vid sutur nära epitelet. Den resorberbara tråden kan ibland kapslas in. Den färgade varianten kan därvid ge upphov till en "traumatisk tatuering". För enstaka stygn används uteslutande Ethilon (eller likvärdig sutur av annat fabrikat). Ethilon är aningen strävt i ytan vilket ger en god knuthållfastighet. För fortlöpande intracutan suturering rekommenderas i första hand Monocryl (resorberbar), alternativt Prolene (icke resorberbar). Prolenet har en glatt yta vilket gör det enkelt att dra vid suturtagningen.

Tillbaka till början!

Suturtagningstider

Lokal	Suturtagning (normalfall)
Ansikte	4-5 dagar
Ögonlock	4-5 dagar
Capillitiet	7-10 dagar
Övre extremitet	10 dagar
Nedre extremitet till knät	10 dagar
Underben/fot	14 dagar
Bål ventralt	7-10 dagar

Orsaken till att suturer tas tidigt i ansiktet är att man på så sätt kan slippa suturmärken. Såret har inte tillräcklig hållfastighet efter så kort tid och måste därför avlastas med teijpning under ytterligare någon vecka! Vid påtaglig stramning i såret används det längre tidsalternativ som anges i tabellen. Vid fortlöpande intracutan suturering gör det inget om suturen lämnas längre (det blir ju ändå inga suturmärken). Tänk på att äldre, speciellt dåligt nutrierade, kan behöva längre tid på sig för att läka sina sår. Detsamma gäller människor med systemisk steroidbehandling.
Suturtagningstider är ingen exakt vetenskap - det handlar om beprövad erfarenhet!

Tillbaka till början!

Hur avlägsnar man olika typer suturer?

Patienter som opererats av plastikkirurger kan ha suturerats på en mängd olika sätt. Detta kan vara förvirrande, inte minst för sköterskor i primärvården som ska hjälpa till med suturtagningen Tar man suturerna på ett felaktigt sätt finns risk för att såret spricker upp. Nedan visas hur man ska göra vid diverse vanliga och mindre vanliga sutureringssätt.


1. Enstaka sutur. Klipp var för sig. Klipp nära huden på den sida som är närmast dig. Ta tag i knuten och dra den åt dig. Drar du ifrån dig (snett uppåt vänster på bilden) kan såret spricka upp	2. Fortlöpande kastsöm; klipp knutarna. Pilla bort med sax/pincett (dra inte ut!)


3. Fortlöpande liggande madrassutur; klipp knutarna. Pilla bort med sax/pincett (dra inte ut!)	4a. Fortlöpande intracutan sutur (som inte är förankrad med knutar); korta ena änden - dra ut! Om tråden är knuten i början och slutet - klipp bägge knutarna - dra ut!


5. Fortlöpande intracutan med utdragssutur; lyft utdragssuturen - klipp av - dra ut ändarna!	6. Fortlöpande superloop; tråden löper i två lager och går i slynga; klipp knuten - dra ut (sakta).

7. Fortlöpande superloop med utdragssutur; tråden löper i två lager och går i slynga; lyft i utdragssuturen, klipp loopsuturen - dra ut åt andra hållet!

Tillbaka till början!

"Smärtfri" lokalbedövning

Att lokalbedöva gör oftast ont. Orsaken till smärtan är lokalanestetikas surhet. Genom att tillsätta natriumbikarbonat kan man höja Ph från 4,3 till mer än 7 vilket avsevärt minskar problemen. Man får dessutom ett snabbare anslag. Detta är mycket användbart för alla patienter och givetvis speciellt bra för barn. Ännu bättre resultat får man om man använder rumstempererad lösning och tunn (grå) nål. Metoden är väl dokumenterad och utprövad.

Till varje ampull med lokalanestetika om 20 ml tillsätts, direkt i ampullen, 5 ml natriumbikarbonat, 50 mg/ml (0,6 M). Håll ampullen upprätt. Perforera gummimembranet med en röd nål med vidhängande 5 ml spruta innehållande natriumbikarbonat. Injicera 1 ml åt gången och låt luften gå ut mellan varje injicerad milliliter för att undvika övertryck. Ej förbrukad lösning kan användas till efterföljande patienter. Lösningen är hållbar i ett dygn. Grumlig lösning får inte användas!

Referens: F Samdal, K Arctander, KC Skolleborg and PF Amland. Alkalisation of Lignocaine-adrenaline reduces the amount of pain during sucutaneous injection of local anastethetic. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 28:33-37, 1994

Tillbaka till början!